胡大一教授：说说降血压药物使用中的问题

来源：胡大一谈医说药

01

什么时候用药？

根据以往医生经常的建议或过去指南建议，很多患者习惯于晨起后服药。但很多患者都有凌晨的血压“晨峰”，即一早5～6点出现血压高峰。也有些患者夜间血压也高。因此，这些患者应晚饭后睡前服降压药。

02

要关注，别过度

近年来专家们天天讲，指南也反复说，要有效预防卒中，就要保持24小时血压平稳下降。 这在理论上没错。 但在实践中出了问题。

一些老年人，退休后，很重视保健，每天频繁测血压，甚至每一到两个小时就测一次，甚至夜间还起来测。 血压一波动就紧张。 去问医生，有些医生就给患者开上一瓶作用快的降血压药，如卡托普利。 有的老两口都有血压高，每一小时互相测血压，越测越紧张，越紧张越高，一瓶100片卡托普利不到一周就含服一空。 这就是一种“血压焦虑症”。

服降压药的种类越来越多，剂量越来越大，因为用了3-5种降血压药，血压仍然波动，因而在前一时期被误导过度治疗，接受了肾功脉交感神经射频消融术，术后血压波动依旧。

我劝说过不少老年高血压患者改变了自测血压的行为。提出“要关注，别过度！”血压不但很快平稳了，需用的降血压药的种类和剂量大幅减少。如要想知道自己血压是否24小时平稳下降，可必要时做一次24小时的动态血压监测，而不要自己在家过于频繁地测血压。

03

高压（收缩压）不高，低压（舒张压）高，脉压小，怎么办？

这种情况多见于中青年高血压患者。他们到医院门诊最常问的问题是“哪种降血压药降低压更有效？

“实际上，所有降血压药都既降高压也降低压。不存在哪种药比哪种药降低压更有效。

这些患者往往肥胖，很少运动，吃的过多，有的大量喝酒，睡觉打鼾，过度娱乐熬夜等。关键是要管住嘴，迈开腿。饭吃八成饱，日行万步路，限酒，控制好体重，保证充足睡眠。才能更好发挥降血压药物的降低压效果，甚至可能减停药物，拉开脉压，保持血压正常。

04

单纯收缩压升高

高压（收缩压）高，低压（舒张压）不高，甚至低，脉压大，多见于老年高血压患者。 降血压药物没有单降收缩压，不影响舒张压的药物。 但降血压药物对血压下降的幅度取决于用药前基础血压升高的程度。 用药前血压越高，降压药对血压降得越明显。

因此，对老年人单纯的收缩压升高，降血压药对收缩压下降明显，对舒张压影响较小或很小。 而收缩压增高是卒中最大的危险。 不要因过度顾虑舒张压下降，而不敢用降血压药控制好收缩压。 高龄（80岁以上）老年人的收缩压降至150mmHg以下可以，但如降至140mmHg以下，自我感觉良好，也更好。

05

常年血压90/60mmHg，甚至有时80/50mmHg是低血压吗？需不需要治疗？

如能常年保持这种血压水平，是正常的。不是低血压。这种血压水平的人卒中风险更小。不需用药，无需治疗。

有时这些患者有乏力、头晕、心悸……症状，容易归因于“血压低”，实际与血压关系不大，很可能与睡眠不足，焦虑/抑郁有关。

06

与精神情绪相关的血压升高

我曾治过一些患者，平时血压从来不高，但遇到情绪激动或焦虑急性发作时，血压突然升高。因为交感神经兴奋，伴有心率加快、出汗，在一些初诊医生处，首先被怀疑嗜铬细胞瘤，一通检查，一无所获。于是给患者开上一瓶降压起效快的短效降血压药，嘱咐患者血压高时来上一片。不但治标不治本，反而有的患者用了这种降压药后血压降的过快过低，心悸头晕更重。

双心医学对高血压的治疗非常重要。焦虑/抑郁，睡眠障碍，包括入睡困难，早醒和睡眠呼吸暂停都会导致血压波动。

07

血压高了，不要“讳疾忌药”

一些中青年发现血压高，对服降血压药有顾虑，怕吃上了，停不下来。尤其无明显症状时，更对用药有抵触情绪。实际上，现在临床上使用的降压药，安全有效，副作用可控。大多数高血压患者需长期坚持用药。

如果初次发现高血压，血压增高程度不重，收缩压介于140-150mmHg之间和/或舒张压在90-100mmHg之间，又有肥胖，缺少有氧运动，大量饮酒，有意愿改变自己的不健康生活方式，吃动两平衡，控制体重，能使体重先从原有基础上减10%。

可先不用药，认真改变生活方式。如六个月后血压仍高，应开始用药。改变生活方式需要一个过程，我建议这些中青年患者不要抵触用药，可一边用药，一边改变生活方式。改变生活方式的效果出来了，再尝试可否把药物减量。停药的可能性也并非不存在，我己有这种经治的病例。但如初诊时血压已达到或超过160/100mmHg，应及早用药，同时改变生活方式。

08

有些高血压患者冬季寒冷时血压更高，夏季血压会低一些

可根据血压变化，调整药物种类的多少或剂量，夏季可适当减量或减少种类。

09

高血压合并糖尿病患者血脂不高也建议服用小剂量他汀

高血压患者如同时有糖尿病（这种情况很常见），除了认真控制血压和血糖，既使化验单上显示坏胆固醇在参考范围内，没有向上指的箭头，也应同时服用小剂量他汀。

把坏胆固醇降到2.6mmol/L以下。这比仅降压降糖能更大幅度减少卒中和心肌梗死的风险。在这里再提醒一下，40岁以上的糖尿病患者，没有高血压，坏胆固醇也不明显增高，也应服小剂量他汀。65岁以上高血压患者，没有糖尿病，但吸烟，查尿有微量白蛋白尿，颈动脉有动脉粥样硬化性斑块，坏胆固醇不高，也需服用小剂量他汀。

10

慢病防控的五大处方

高血压病的控制不能仅限于药物，也需要慢病防控的五大处方。

药物处方、运动处方、心理睡眠处方、营养处方和戒烟限酒处方。

原发性高血压病虽有些家族史，但源头上还是生活方式病。