听“TA”说 ⑦ | 朱旭教授、李家平教授：南来北往，联合治疗时代，让肝癌质控管理赋能基层医疗

20世纪70年代末，介入放射学传入中国，经过40余年发展，现已取得长足进步1，尤其是近几年，我国肝癌的介入手术量逐渐攀升。但技术的蓬勃发展并不意味着手术质量也随着数量的积累而提升。众所周知，我国疆域辽阔，各地医疗资源分配存在较大差异，由此也导致了各地介入治疗的水平参差不齐。如何在技术发展的同时做好同质化管理，使介入治疗更好地服务于患者，成为当前时代的命题。本期内容，医脉通特邀北京大学肿瘤医院朱旭教授和中山大学附属第一医院李家平教授（排名先后依据内容分布）分享介入治疗在新时代背景下的机遇与挑战。

揭秘：介入医学的内涵与制敌法宝

介入医学是一门融合了影像诊断和临床治疗于一体的支柱性学科。近二十余年，介入医学在中国取得大跨步的发展，并在临床广泛使用。朱旭教授介绍，肿瘤介入技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊疗。随着精准医疗时代的到来，介入微创手段得以快速发展，中晚期肝癌患者的生存期和生活质量也得以进一步提升。

“以患者为中心”是介入医学发展的原动力，但不同患者的身体状况、经济能力、患病情况各有不同，如何根据患者的不同情况来选择适合患者的微创介入手段，是临床工作的重点。经过多年的探索与积累，朱旭教授团队摸索出很多有效的微创介入治疗手段。朱旭教授指出，十多年前，灌注化疗便已成功引入肿瘤治疗领域，相较于全身静脉化疗，其提高了局部药物浓度和肿瘤对药物的摄取率。部分患者甚至有望在全身化疗进展的情况下，通过局部灌注化疗获得长期生存。另外，肝癌患者常伴出血症状，严重者甚至可能因出血而死亡。通过栓塞术阻断肿瘤动脉血供，可以减少术中出血；对于体积较大的肿瘤，为患者实行超选择性动脉栓塞止血治疗不仅为外科手术切除铺平道路，同时还能够使肿瘤缩小，提高手术切除率，挽救患者的生命。人体内有很多自然的管道，如血管、气管等，这些部位产生肿瘤后，往往会造成管腔阻塞，引起相应的临床症状。通过放置支架将管壁撑起来，可使不通的管道变得通畅；针对血栓，则可以通过取栓的装置将其取出，使血管再通，为进一步治疗赢得时机。除此之外，肿瘤消融治疗也是一种微创的局部治疗技术，在影像设备引导下，将一根特制的细针穿入肿瘤，对肿瘤进行加热或冷冻，促使肿瘤细胞失去活性，以达到杀灭肿瘤的目的。现阶段，医疗器械仍不断创新，新材料也持续不断的涌现，相信今后会有更多肝癌患者通过介入治疗手段获得理想的治疗效果。

除了原发性肝癌，介入治疗在肿瘤肝转移领域也有其独到之处。朱旭教授举例，肠癌肝转移在影像学上多为乏血供类型，肝动脉栓塞术是常见治疗手段之一。尤其近些年微球技术在国内“崛起”，其联合肝动脉持续灌注化疗，有望使肝转移患者疗效进一步提升。即便是二线及以上治疗的肝转移患者，通过介入手段也能较好控制病情，部分患者甚至有望接受转化治疗，继而获得手术根治的机会。

肿瘤治疗理念不断变革，“小创伤、高疗效”的微创介入治疗已成为肝癌治疗的主流方向。

曙光：珠联璧合，开辟肝癌治疗新篇章

随着医疗科技的进步，多种介入手段的发展（包括联合手段的应用）为不可切除的肝癌患者带来了新的治疗转机。今年ASCO会议上，朱旭教授牵头的一项研究比较了DEB-TACE联合HAIC（Hepa-HAIC）和HAIC（FOLFOX）治疗晚期肝癌的疗效2。对此，朱旭教授介绍，通过该研究发现，相较于单纯HAIC治疗，HAIC联合DEB-TACE有望给患者带来更多获益。这项研究还提示，不同疗法治疗间隔不同，有必要细分人群，深入探索，从而更好地指导临床实践。

除了多种介入疗法的联合，介入联合系统治疗也是近年的热门话题。为深入探究“TACE术后肝癌免疫微环境变化机制究竟是什么？”这一重要临床科学问题，李家平教授以单细胞转录组学测序等研究手段为突破口，深入研究TACE术后免疫微环境单细胞图谱的变化趋势。2023年5月，该研究结果在国际权威期刊Journal of Hepatology（IF=30.083）上发表3。研究发现，肿瘤微环境中TREM2高表达的TAMs在抑制CD8阳性T细胞方面发挥了重要作用，其解释了TACE治疗后患者预后不良（复发、疾病进展）的原因，并为TACE治疗后联合免疫治疗提供了新的思路。李家平教授还补充道，IMbrave150研究推开了肝癌靶免联合时代的大门，这种联合模式明显改善了晚期肝癌患者的预后，而在靶免模式的基础上再联合介入治疗，则能够为中晚期肝癌患者带来更多“生机”。对此，朱旭教授和李家平教授一致表示，从机制上来讲，介入治疗可有效激活肿瘤特异性抗原，让游走在体内的残余肿瘤细胞充分“暴露”，其与靶向治疗和免疫治疗协同“作战”，可改善体内肿瘤微环境，提高中晚期肝癌患者的综合疗效。目前，由中国肝癌介入MDT联盟发起的CHANCE001研究已经为这一理论提供了较高级别的循证医学证据。该研究结果显示，在真实世界研究场景中，TACE联合靶向和免疫治疗可显著改善中晚期肝癌患者的无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）和客观缓解率（ORR），为中晚期肝癌的临床实践提供了重要参考。现阶段，多项介入联合靶免的相关研究也正在持续探索。其中，TALENTACE研究是一项III期、开放性、随机研究，旨在评价阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）联合按需TACE治疗uHCC患者的有效性和安全性，期待该结果的公布。

强强联合，与时俱进，介入与靶免方案共同助力肝癌患者生存与生活质量不断提升。

引领：进一步推进基层医院质控工作

近年来，以循证医学为基础的临床经验不断得到推广，国内外治疗手段紧跟前沿、与时俱进，肝癌指南/共识也更加规范化和精准化，其在外科、消融、介入和系统治疗、以及患者管理等方面均进行了更新。李家平教授分享道，这些中外指南的变迁，充分反映了国内外肝癌诊疗水平的进步。其中，《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》、《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南》、《肝脏恶性肿瘤介入治疗围术期疼痛管理专家共识》等的出台，为我国的临床实践提供了重要参考，并为肝癌规范化诊疗指引方向。2023年3月，国家卫生健康委办公厅还发布了关于印发肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）的通知，强调了肿瘤专业医疗质量控制的重要性。这对将来临床肿瘤治疗的专业化以及规范化方面都会起到积极的推动作用。

中国幅员辽阔，人口众多，不同的地区的肝癌诊疗方案也存在着一定差异，特别是基层医院医疗技术服务能力尚显不足。朱旭教授指出，基层由于缺乏经过“均质化”培训合格的、具有从事疾病专科诊疗工作临床经验的医疗人才，制约着基层医院的医疗服务水平。因此，若想实现“均质化”培养，提升基层医院的诊疗水平，建议尽快全面启动基层医生和年轻医生的规范化培训。朱旭教授以介入治疗为例，介绍道，不同患者接受栓塞治疗后，预后并不相同。这就需要针对广大基层医生，普及介入的规范化治疗，并将更优的方案、更好的理念推广至基层，让不同地区、不同人群获得更有效的治疗。另外，肝癌规范化治疗还鼓励多学科的合作，包括肿瘤内科、放疗科、影像科等医生共同学习交流，助力肝癌患者的全程管理，使更多患者“活得好、活得久”。

介入治疗的同质化管理，要从基层肝癌诊疗工作抓起；提升基层医生的临床诊疗技能，对完善肝癌基层工作具有重要意义。

未来：迎接肝癌新时代的到来

介入医学领域，除了聚焦 “规范化与流程化”，“数字化”也越来越显示出重要性。介入治疗的独特性质使其成为开发基于人工智能 (AI) 技术的理想目标。李家平教授介绍，人工智能在介入医学中的潜在应用是图像和视频分析、临床决策支持、机器人辅助程序以及临床数据库分析的新方法。这些新技术、新方法有利于肝癌患者的诊断、治疗、实时监测、以及疗效分析，对于肝癌全程管理起到较好的辅助作用。

人工智能、影像组学等新技术的不断涌现，往往 “乱花渐欲迷人眼”。那么，临床医生应如何面对日新月异的科研环境？对此，李家平教授总结为以下几个方面：首先，临床与科研相辅相成，齐头并进，因此临床医生应做到“以科研促进临床，以临床带动科研”。很多优秀的临床专家，其科研实力也相当强劲。其次，应重视多学科的协作。在临床实践中，为患者制定个体化治疗方案时，往往涉及多学科的融合和交叉，这需要集众家之长，汇多学科智慧，用开放的视野拓宽诊疗思路。尤其是年轻医生更要做到“有理想、有追求”，在新时代发展的背景下，发挥自我优势和才能，坚信一分耕耘一分收获，坐稳坐住“冷板凳”，勇闯科研“无人区”。

集众人智慧之利剑，拾循证医学之护盾，以开放的视野去看待日新月异的科研环境；保持淡泊名利的心境，以及“板凳甘坐十年冷”的定力，全力书写学术界的“不朽传奇”。

参考文献：

1.Zuo M, Huang J. J Interv Med. 2019 Apr 30;1(2):70-76.

2.2023 ASCO abstract 4122

3.Tan J, et al.J Hepatol . 2023 Jul;79(1):126-140.

撰写：Robert

审校：Robert

排版：Faline

执行：Babel

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