肝性脑病怎么用药？2个表格全面总结

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超全治疗分析~

撰文 | 任梦娇，谢栋

病例

患者女性，54岁，主因“间断双下肢水肿3年，意识不清2天”入院。患者于入院前1月余，进食较前减少，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，无黑便，反应缓慢，治疗后症状好转。

2天前患者进食后出现言语混乱、嗜睡、意识不清等症状，遂入急诊治疗。血液生化：白蛋白34g/L，碱性磷酸酶147U/L，谷草转氨酶47U/L，总胆红素61.9μmol/L，肌酐47μmol/L，血氨159.0μmol/L。

凝血：凝血酶原时间27.7sec，凝血酶原时间国际标准化比值2.58，活化部分凝血活酶时间41.5sec，纤维蛋白原1.29g/L，凝血酶时间25.6sec。

全腹CT平扫示：肝硬化，脾大，脾-左肾静脉分流，腹水门腔静脉周围多发增大淋巴结。“肝硬化失代偿期，肝性脑病”诊断成立。

急诊予降血氨、保肝、营养支持与液体治疗等治疗后患者意识转清，为求进一步诊治，收入消化科病房。

治疗原则

肝性脑病是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治疗是改善肝性脑病预后的关键。

肝性脑病主要有以下原则：

• 寻找和去除诱因；

• 减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收；

• 适当的营养支持及维持水电解质平衡。

临床上，90% 以上肝性脑病存在诱发因素，去除肝性脑病的诱因是治疗的重要措施。常见的诱因有感染、消化道出血、过度利尿等。

高血氨是肝性脑病发生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收非常重要。降低血氨的主要药物有、、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、、益生菌、精氨酸等。

正确评估患者的营养状态，早期进行营养干预，可改善患者生存质量、降低并发症的发生率、延长患者生存时间。

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治疗过程及用药分析

表1.各类药物及其主要作用

熊去氧胆酸：

治疗肝和胆汁淤积疾病主要是基于通过亲水性的、有细胞保护作用和无细胞毒性的熊去氧胆酸来相对地替代亲脂性、去污剂样的毒性胆汁酸，以及促进肝细胞的分泌作用和免疫调节来完成的。该患者处于肝硬化失代偿期，总胆红素61.9μmol/L，给予降低胆红素治疗。

甘草酸二铵：

是中药甘草有效成分的提取物，具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。因其化学结构与酮类固醇有相似之处，因此可抑制醛固酮和可的松的灭活，并发挥出类固醇样功效，发挥较好的抗炎作用。甘草酸二铵可以修复受损的肝细胞，并降低炎症细胞对肝细胞进行的浸润，可以抑制多种炎性递质的释放，进而有效的降低了肝细胞的坏死。

精氨酸：

是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物，可促进尿素的合成以降低血氨水平｡ 临床所用制剂为其盐酸盐，呈酸性，可酸化血液，减少氨对中枢系统的毒性作用｡

门冬氨酸鸟氨酸：

可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑､ 肝､ 肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨｡

乳果糖：

可促进肠道嗜酸菌的生长，抑制蛋白分解菌，促进肠内容物的酸化从而使氨转变成离子状态，降低结肠pH值并发挥渗透作用导泻；刺激细菌利用氨进行蛋白合成，抑制肠道细菌产氨，改善氨代谢。

利福昔明：

是利福霉素的衍生物，肠道几乎不吸收，可广谱､ 强效地抑制肠道内细菌生长，减少产氨细菌的数量，减少肠道氨的产生与吸收，从而减轻肝性脑病症状。

复方氨基酸注射液（3AA）：

由3种氨基酸配制而成，L-缬氨酸、L-亮氨酸、L-异亮氨酸，为支链氨基酸（BCAA），静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢不平衡，并曾认为BCAA可抑制大脑中假性神经递质的形成｡研究显示，在肝性脑病患者饮食中补充BCAA并不能降低肝性脑病的复发率，但对轻微型肝性脑病患者有改善作用｡并且其可以安全地用于肝性脑病患者营养的补充｡

人血白蛋白：

白蛋白主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。患者低蛋白血症，予补充人血白蛋白，人血白蛋白能增加血容量和维持血浆胶体渗透压。

随访监测

监护患者消化道以及精神症状进展和用药后改善情况，包括恶心呕吐、言语混乱、嗜睡、意识不清等症状，生命体征等。

监测患者肝功能指标，如碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、γ-谷氨酰转酞酶、血氨、白蛋白等。注意监测电解质水平，防止出现电解质失衡。

用药监护

表2.各类药物及注意事项

专家简介

曹晓沧教授

• 天津医科大学总医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学博士生导师，北京协和医学院∙清华大学医学部博士，美国德克萨斯州立大学医学院博士后，法国里尔大学医学院博士后访问学者。

• 中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员，中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员, 中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员，中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委，中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委，天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员

• 研究方向：炎症性肠病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物疗法以及细胞疗法，特别致力于间充质干细胞移植的临床应用研究。研究成果曾获美国消化学年会、欧盟消化学年会等国际会议奖励，在SCI刊物及中华系列杂志上发表过数十篇论文。

谢栋

天津医科大学总医院临床药师，国家临床药师培训基地消化内科专业带教临床药师，美国药师协会（APhA）认证MTM药师。

任梦娇

天津市第五中心医院临床药师

参考文献：

[1]. 中华医学会肝病学分会. 肝硬化肝性脑病诊疗指南[J]. 现代医药卫生,2018,34(23):3743-3754.

[2]. 中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会. 中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆). 中华肝脏病杂志，2013，21(09):641-651.

[3]. 相关药品说明书：熊去氧胆酸胶囊、甘草酸二铵肠溶胶囊、盐酸精氨酸注射液、注射用门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖口服溶液、利福昔明片、复方氨基酸注射液（3AA）、复方氨基酸胶囊（8-11）、人血白蛋白。

审 核专家：曹晓沧教 授

责任编辑：文嘉欣

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