名医说｜北京协和医院核医学科林岩松教授：从分子层面“出击”，核医学促进甲状腺癌精准诊疗

21世纪经济报道记者武瑛港 北京报道根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的全球癌症统计报告，2020年中国甲状腺癌发病例数22.1万人，成为全国发病率第七名的癌种。

近日在“第二届中国甲状腺科普大会暨2023看‘甲’本领——第五届甲状腺科普大赛启动仪式”上，甲状腺癌领域专家介绍称，近一二十年，甲状腺疾病的发病率有明显上升趋势，尤其是甲状腺癌，身边查出甲状腺问题的同事、朋友也越来越多，不少老百姓“谈癌色变”。

《中国癌症杂志》发布的文章显示，在甲状腺癌患者中，90%以上属于分化型甲状腺癌（DTC），在精准医疗时代，如何评估DTC分子特征，进而指导更加个体化的碘-131治疗以及进行早期疗效预测和预后，已成为重要研究主题。

而核医学为甲状腺癌分子特征评估提供了重要方法。据了解，核医学也被称作原子医学，主要借助放射性同位素或射线束对疾病进行诊断与治疗。核医学分子影像作为实时在体的功能影像学检查手段，近年来随着新型示踪剂以及单光子发射型计算机断层成像等设备和技术不断发展，为实时在体评估DTC分子特征提供了可能。

除了分子特征层面，实现甲状腺癌的精准诊疗也与患者人群有关，根据《儿童及青少年分化型甲状腺癌核医学诊治中国专家共识（2022年版）》，儿童及青少年DTC发病率虽低，但近年来仍在不断上升，然而临床对其关注度仍存在不足和误区，而且在病理生理学特征、临床特征及远期预后等方面与成人均存在一定差异，如何针对儿童及青少年实现精准诊疗也已成为重要研究主题。

那么核医学在甲状腺癌诊疗方面具体有哪些优势？针对儿童及青少年甲状腺癌患者群体该如何实现精准诊疗？近日21世纪经济报道记者专访了北京协和医院核医学科副主任兼西院核医学科主任林岩松教授，就上述问题进行深入分析与解答。

《21世纪》：和其他诊断方式相比，您认为核医学显像在甲状腺癌的诊断中有哪些特点和优势？

林岩松：在甲状腺癌的诊断中，超声是早期诊断的一线手段。相比于CT、磁共振等结构反应性诊断，核医学属于分子识别。

如果用碘-131进行核素显像，就可以看到甲状腺组织及DTC转移病灶的碘代谢情况。而在DTC出现失分化或去分化时，病灶的碘代谢下降，这时采用18FDG-PET显像（氟脱氧葡萄糖-正电子体层扫描成像），能够反映肿瘤的葡萄糖代谢状态，还可以采用其他分子探针对反映肿瘤新生血管生成的整合素受体及反映肿瘤间质变化的成纤维细胞激活蛋白等靶点进行探测，这些都是CT和磁共振等结构反应性影像学手段所不具备的优势，所以核素显像能更早、更精准地反映甲状腺癌灶的代谢变化。

对于晚期甲状腺癌患者，核医学分子影像会更早对肿瘤的侵犯情况进行探测和识别，进而为后续的治疗探索靶点。

《21世纪》：也就是说核医学显像对甲状腺癌的检查会更精准、也更有针对性，是这样吗？

林岩松：核医学显像对甲状腺癌更具有特异性和针对性，因为会针对特定的靶点，每种核医学显像其实都是分子识别机制，就像带有核弹头的分子探针。

例如刚刚谈到的碘代谢显像，我们都知道甲状腺组织具有摄取和浓集碘的能力，那么就可以将放射性的碘（碘-131）通过口服或注射进人体，碘-131会发出γ射线，我们就可以利用专业设备接收体内碘-131发出的γ射线，然后将射线信号转化而成像，进而观察甲状腺的详细情况，同时，由于碘-131还可以发出具有辐射生物学效应的β射线，对术后可能复发的残余甲状腺组织和肿瘤细胞产生杀伤作用，做到“诊疗一体化”。

碘是甲状腺合成激素的重要组分，所以“摄碘性”也是绝大部分化良好的DTC最常保留的特征，但是部分去分化的甲状腺癌没有摄碘能力，我们就可以通过其他核医学探针进行显像查看肿瘤糖代谢变化，了解肿瘤的恶性程度及预后；还可以从整合素受体的表达角度来分析，如果整合素受体表达较高，我们就知道甲状腺癌的血运丰富，那么碘-131就无法治疗，这时就可以用抗血管生成的靶向药物进行治疗。

所以其实核医学显像的每一步探测，都可以从分子机制上解释病情，然后为后续诊疗指明方向。

《21世纪》：除了精准，核医学显像是不是还有安全性和无损伤性的优势？

林岩松：这是核医学固有的特点，因为基于分子层面的放射性探测非常敏感，肿瘤病灶的靶点哪怕以纳摩尔（nM，亿分之一摩尔）级别的分子浓度存在，我们也可以非常灵敏地检测到，相比之下，CT、磁共振可能就需要达到微摩尔（纳摩尔的1000倍）级别或者是更高才能探测到，所以核医学技术通过这种高生物学探测灵敏性能更早捕捉肿瘤病灶。

《21世纪》：除了诊断环节，核医学是不是也能在甲状腺癌临床治疗中发挥重要作用？

林岩松：首先外科是甲状腺癌所有治疗的前提和基石，通过术前评估，外科医生需要根据侵袭性等因素将甲状腺癌分为低危、中危和高危，其中，中高危风险患者一定要进行全甲状腺切除手术，部分患者还需要依据具体情形加上颈部淋巴结预防或治疗性清扫，努力达到“片甲不留”来降低肿瘤的局部复发率，如果有残留甲状腺组织，那就成为肿瘤复发的一片“土壤”，但是外科医生技术再好，也不能百分百保证把甲状腺完全切除干净，因为甲状腺部位解剖结构紧邻神经和甲状旁腺加上患者自身生理条件等，手术中为避免伤到甲状旁腺或者喉返神经，外科医生就会多少保留一点甲状腺组织，以避免手术并发症的发生、保全患者更多的正常生理功能，那么对于剩下的甲状腺组织，核医学的放射性碘就能起到很大的作用。

就像刚刚所提到的，碘是甲状腺合成激素必不可少的成分，所以碘-131进到体内后，其特定靶区就是分化型的、会摄碘的甲状腺癌，包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌等，所以可以用碘-131来精准、定点打击残留甲状腺组织及肿瘤病灶，从而起到降低肿瘤在甲状腺局部复发、控制转移病灶进展的目的，碘-131通过对威胁生存的转移瘤灶局部的有力“核打击”更起到降低患者死亡、延长生存目的。

碘-131放射性治疗其实有非常独到的优势，与现在的靶向治疗如索拉非尼等激酶抑制剂有很大区别，靶向治疗可能针对的是肿瘤信号传导某个通路上的靶点，进而抑制其活性，但碘-131放射性治疗更多是直击肿瘤细胞的单链或双链DNA，直接破坏细胞的遗传信息、起到致死性的杀瘤作用，这是核医学治疗技术固有的、不容忽视的优势。同时，由于碘-131所发射的β射线平均射程仅0.8mm，不会在体内伤及无辜，因此，它已经成为DTC术后安全、有效的一线治疗手段。

《21世纪》：碘-131治疗其实已经比较成熟，在您看来目前还有哪些环节仍有进一步改善提升的空间？

林岩松：碘-131治疗已有80多年历史，可以证实这是一个经得起时间考验的治疗手段，经过碘-131治疗后，绝大部分甲状腺癌患者的预后非常好。

甲状腺癌治疗是综合评估的过程，目前在治疗理念方面需要改进，强调诊疗前评估和诊疗决策要做到个体化、精准化。

现在我们会更加强调精准诊疗，从国际趋势来看，在治疗之前已经不再单纯从风险分层角度来看待疾病，而是会根据实时疾病状态进行评估，例如一位患者依据手术所提示的病理特征属于高复发危险度的“高危人群”，但是外科医生精湛的手术有可能直接使患者的复发风险从“高危”直接降到“低危”，这时就应该及时识别患者是否还需要后续的碘-131治疗。

所以在国内最新的甲状腺癌指南中，我们都强调在碘-131治疗之前，要进行规范化的评估，在评估中我们更强调诊疗一体化的手段，用精细化探测方式去评估，看外科医生到底给我们留下了哪些组织，还剩下哪些问题需要碘-131来解决，或者看这一病灶到底还能不能摄碘？通过这些精细化的诊疗一体化手段，可以预知本次的治疗效果，为治疗提供充足的证据。

另外还要考虑的是，我们能不能把病灶的碘-131具体吸收剂量计算出来，根据致死性杀瘤作用的吸收剂量来安排患者治疗。

因为现在更多还是依靠经验性剂量——如果甲状腺癌出现远处转移，就需要给患者使用150-250毫居（mCi），如果属于清甲（清除残余甲状腺），就要给到30-100毫居（mCi）。后续我们可能会基于病灶摄碘情况以及达到什么程度能有致死性杀伤作用等因素，来计算患者需要使用的剂量，进而达到精准诊疗决策。

《21世纪》：甲状腺癌领域正在越来越强调精准诊疗，那么如何针对儿童和青少年做到精准诊疗，儿童和青少年甲状腺癌与成年人相比有哪些区别？

林岩松：现在可以看到，患甲状腺癌的儿童并不少见，他们的甲状腺癌跟成人甲状腺癌有很多不同之处，例如儿童可能有桥本甲状腺炎的背景，而且他们可能不具备成人那么强的自我保护意识，不会定期体检筛查，所以儿童甲状腺癌一旦发现可能就是晚期。从目前的最新研究看，儿童甲状腺癌发生的基因特征也与成人不一样，基因融合更多，比如由RET基因融合或NTRK基因融合导致，但是成人甲状腺癌更多是BRAF等基因点位突变以及累积的分子事件所导致。

由于与成人存在差异，我们也开始越来越重视儿童的甲状腺结节，因为儿童出现甲状腺结节可能预示着结节性质不太好，儿童甲状腺结节中恶性肿瘤的比例明显高于成人，所以要关爱这些有甲状腺结节的儿童，定期随诊。

在碘-131治疗方面，对于儿童群体，由于其生存时间长，强调重视碘-131治疗可能的远期不良反应，更多去权重治疗利弊，国际上也不提倡以清甲为目的治疗，更多强调以清灶为儿童DTC治疗的主要目的，从而真正起到降低患儿的复发和死亡风险的目的。

儿童的预后和成年人也有一定不同，由于儿童和成年人在基因背景等方面的差异，虽然死亡率很低，但儿童甲状腺癌非常容易转移和局部复发，所以在儿童甲状腺癌全程管理中，强调对患儿的终生密切随诊、精准评估，权衡治疗带来的获益和损伤。