成人高钠血症的评估和管理：临床观点

介绍

高钠血症定义为血清钠 (sNa) 浓度超过 145 mmol/L，反映了血清高渗透压，这是住院患者，尤其是老年和危重患者偶尔会遇到的电解质紊乱。高钠血症的患病率因临床环境的不同而有很大差异。据报道，住院患者的患病率在 0.5% 到 5.0% 之间 ；在急诊科，高钠血症很少见，患病率为 0.2% 至 1.0%，这一患病率在重症患者中高出约 10 倍，为 2% 至 6%，而在重症监护室约为 10% .

在患有急性高钠血症的患者中，发病率和死亡率非常高 。几项研究表明，高钠血症的死亡率从 10%到75 %不等。在针对成年患者群体的研究中，sNa浓度高于 160 mmol/L（严重高钠血症）与75 %的死亡率相关。新生儿高钠血症是一种潜在的致命疾病，患有急性高钠血症的儿童死亡率为 10% 至 70 % 。类似于低钠血症，高钠血症可能危及生命 ，因此需要根据实践指南及时诊断和处理。

高钠血症的病理生理学

人体通过水稳态维持正常的渗透压在 280 和 295 mOsm/kg 之间，水稳态由精氨酸加压素 (AVP) 分泌、口渴引起的水摄入和响应 AVP 的肾脏水转运介导[。水稳态异常（这些生理机制中的一种或多种缺陷）表现为 sNa 浓度紊乱——高钠血症或低钠血症。尿液稀释能力受损或水摄入过多会导致低钠血症 . 相比之下，高钠血症是由尿液浓缩能力缺陷或饮水不足引起的 。高钠血症通常是由于与身体钠含量相关的水分不足所致，这可能是由于净水分流失或高渗性钠增加。由于血浆钠是一种无法渗透细胞膜的溶质，因此它有助于增强张力并诱导水跨细胞膜移动 。因此，高钠血症会导致肌张力亢进，并且至少会导致短暂的细胞脱水. 慢性高钠血症引起的持续高渗会促进有机渗透物（例如谷氨酸、牛磺酸和肌醇）的积累，这些适应性变化从而将水吸入细胞并恢复细胞体积。因此，慢性高钠血症不太可能引起神经系统症状。然而，与脑肿胀期间钾和钠的快速流失相比，慢性高钠血症的适应性变化会导致细胞中渗透物的清除延迟 。因此，为快速纠正慢性高钠血症而进行的补液会导致脑水肿、癫痫发作和昏迷

临床表现

高钠血症的体征和症状主要与脑细胞收缩引起的中枢神经系统紊乱有关，并且当 sNa 浓度增加很大或迅速增加时会很明显。高钠血症的表现从口渴、虚弱、神经肌肉兴奋性、反射亢进和嗜睡到意识模糊、癫痫发作或昏迷不等（表1 ） . 急性高钠血症（48小时内）引起脑细胞突然收缩，可导致血管破裂、脑出血、蛛网膜下腔出血，甚至死亡；这些血管并发症主要见于儿科和新生儿患者。意识水平的丧失与高钠血症的严重程度有关。患有慢性高钠血症（超过 48 小时或未知开始时间）的患者不太可能因产生渗透剂的适应性反应而出现严重的神经系统症状. 然而，对慢性高钠血症的适应性改变可能导致在过度快速补液（血浆 Na +过度校正≥ 12 mmol/L 或 ≥ 0.5 mmol/L/小时）期间发生脑水肿和癫痫发作，尤其是在婴儿中 。然而，在重症成人中，最近的证据并未表明快速纠正高钠血症与死亡率、癫痫发作或脑水肿增加有关；因此，如果发生高钠血症的过度矫正，则不需要重新诱导高钠血症。相比之下，几项成人研究表明，较高的死亡率是由于矫正速度过慢。

高钠血症的分类和病因

高钠血症不是一种疾病，而是一种表明水平衡紊乱的病理生理过程 。因此，应进一步对高钠血症进行分类，以提供评价和治疗方向(表2 ) 。高钠血症分为急性（48 小时内）和慢性（超过 48 小时或未知起始时间）高钠血症。

由于仅当口渴感或饮水障碍受损时才会发生持续性高钠血症，因此风险最高的人群是精神状态改变的患者、插管患者、婴儿和老年人。在老年和重症监护患者中，高钠血症与 (1) 无法维持足够的容量平衡有关（例如，在身体或精神受损的患者中）；(2) 需要肠外营养（如重症监护病房或疗养院的患者）；(3) 口渴感受损，这可能是由于脑干中渗透压感受器的年龄依赖性退化引起的。

高钠血症通常由水和电解质不足引起，游离水损失超过 Na +。这种不平衡可能是由于 (1) 净水损失，它可以是纯水（不存在钠缺乏）或低渗液体（存在钠缺乏）损失，或 (2) 高渗钠增加 。大多数高钠血症病例是由净水分流失引起的，净水分流失可由肾脏和非肾脏途径（不显性或胃肠道水分流失）引起 。 肾脏水分流失的常见原因包括继发于高血糖的渗透性利尿、尿素过多、梗阻后利尿或甘露醇给药，所有这些都会增加尿溶质排泄和尿渗透压 (Uosm ) 。水利尿引起的高钠血症在中枢性或肾性尿崩症中发生。不太常见的是，高渗钠增加通常是由临床干预或意外钠负荷引起的。表 3和图 1总结了高钠血症的病因。

高钠血症的诊断方法

综合考虑临床病史、体格检查和实验室检查结果有助于确定高钠血症的原因（图 1）。病史应侧重于诱发因素，包括精神状态受损、身体残疾和术后状态；口渴的存在与否；利尿/少尿；和非肾源性失水，如腹泻、发热和感染. 体格检查应包括详细的神经系统评估和细胞外液量评估；颈静脉压降低和体位性低血压是低血容量的症状，这表明严重缺水或电解质和水分缺乏。准确记录每日液体输入量和尿量对于诊断和管理高钠血症也很重要（表 1）。根据容量状态，高钠血症患者可分为以下三组之一 。

低血容量性高钠血症（水钠缺乏）

低血容量性高钠血症是患者同时失去水和钠的一种情况；然而，水分流失相对较大 。低血容量的体征和症状，例如低血压、心动过速、粘膜干燥、皮肤弹性异常、直立性低血压、体重减轻、肾前性急性肾功能衰竭、代谢性碱中毒、血液浓缩导致血细胞比容或血清蛋白升高，或颈静脉压降低(< 5 cmH 2 O)存在 。

等容性高钠血症（缺水）

等容性高钠血症患者可能会发生肾脏或非肾脏水分丢失，而没有任何钠丢失 。检查中血容量不足或血容量过多均不明显 。

高血容量性高钠血症（高渗钠增加）

高血容量性高钠血症患者会出现容量超负荷的迹象，例如外周水肿或肺水肿 。其中一些患者存在肝功能障碍、肾功能障碍或低白蛋白血症等可能导致盐潴留的合并症。

高钠血症的八个诊断步骤

根据细胞外液量，高钠血症可分为三个不同的亚组 。使用尿标记物（Uosm 、尿液电解质或尿液无电解质水清除率 [EFWC]），医生可以确定高钠血症的根本原因并相应地调整治疗 。

1.首先排除假性高钠血症

假性高钠血症定义为由于血浆蛋白或脂质浓度降低而导致的血浆钠假性升高 (> 145 mmol/L) 。有两种使用离子选择电极 (ISE) 测量钠浓度的方法，使用未稀释的样品（直接 ISE）或稀释的样品（间接 ISE）。由于虚假钠浓度主要出现在间接 ISE 分析中，直接 ISE 已被提议作为以异常蛋白质或脂质浓度为特征的临床环境中的首选方法，特别是在重症患者中. 对于疑似假性高钠血症的患者，使用渗透压计测量血清渗透压或使用直接电位计测量钠浓度可以反映真实的 sNa 水平。

2. 第二，对于高血糖患者，sNa浓度应根据公式（1）和（2）进行葡萄糖校正。

- Hillier等人(1999)：纠正的Na水平=

Na + 0.024 × [血清葡萄糖（mg/dL）- 100] 公式（1）。

- Katz (1973)：纠正的Na水平=

Na + 0.016 × [血清葡萄糖（mg/dL）-100] 公式(2)

3. 第三，如上所述，使用病史和体格检查确定细胞外容量是低血容量、等血容量还是高血容量

4、四、测尿钠

容量不足的患者表现出尿液中钠排泄减少 (< 20 mmol/L) [ 2 , 55 ]。尽管可能存在低血容量，但在渗透性利尿、使用利尿剂、梗阻后肾病或急性肾小管坏死恢复期的情况下，可能会观察到浓缩缺陷和尿钠浓度升高 (> 20 mmol/L) 。

5.第五，测量尿量（UV）和Uosm

Uosm < 300 mOsm/kg 和多尿（> 3 L/天或 > 40 mL/kg/天）表明存在尿崩症 。施用外源性 AVP（通常是其药理学类似物醋酸去氨加压素 [DDAVP]）可以区分中枢性尿崩症和肾源性尿崩症，这与中枢性尿崩症中 Uosm 增加至少 50% 以及 UV显著降低有关，而肾源性尿崩症未见变化 。如果 Uosm 介于 300 和 800 mOsm/kg 之间，这可能反映了部分性尿崩症（中枢性或肾源性）、中枢性尿崩症伴血容量不足或渗透性利尿过程 。在这种情况下，总溶质排泄的测量是有帮助的。

总溶质排泄= Uosm × 24 小时 UV (L) 公式. (3)

氯化钠、甘露醇、葡萄糖或尿素的过量排泄，每日溶质排泄 > 750–1,000 mOsm/天（> 15 mOsm/kg 体水/天），可能导致渗透性利尿 。Uosm > 800 mOsm/kg 表示原发性饮水不足、过度的非肾脏水分丢失或盐水超负荷 。在这种情况下，非肾脏来源（胃肠道、呼吸道或皮肤）的失水可能是发生高钠血症的主要原因 。对高钠血症和高渗透压的适当反应是循环 AVP 的增加和最大浓缩尿液 (Uosm > 800 mOsm/kg) 的少量排泄 (< 500 mL/day) .

6. 第六，对于因肾失水而导致高钠血症的患者，检查根据等式计算的持续尿 EFWC。(4)。

• 尿液EFWC = UV × [1 – (UNa + UK) / SNa] 公式. (4)

（UNa，尿钠；UK，尿钾）

EFWC可以区分肾脏或肾外水分丢失。因此，显着增加的正值表明由于渗透性利尿、呋塞米给药、肾功能衰竭或尿崩症导致肾脏水分流失增加，而接近零或甚至（很少）负值表明胃肠道或非显性水分流失.

7、低渗性多尿患者检查AVP或和肽素水平

需要进行禁水试验以及评估 AVP 或和肽素（一种在高渗情况下与 AVP 共同分泌的肽）的基础和刺激水平，以充分区分多尿多饮综合征（包括原发性烦渴）和多尿多饮综合征。中枢性和肾性尿崩症 。根据定义，基线高钠血症患者是高渗性的，对垂体后叶分泌 AVP 有足够的刺激。肾源性尿崩症的高钠血症患者血清中基础 AVP 或和肽素浓度升高。他们的低 Uosm 也将无法响应 DDAVP，从基线增加 < 50% 或 < 150 mOsm/kg；中枢性尿崩症患者对 DDAVP 刺激的反应是降低 AVP 或和肽素水平。循环基础和刺激的 AVP 或和肽素的水平将有助于区分潜在的病因（中枢性尿崩症和肾源性尿崩症、原发性烦渴）。患者可能对 DDAVP 有部分反应，Uosm 升高 > 50%，但仍未达到 800 mOsm/kg。由于分析前的不稳定性，AVP 在临床实践中并不常规测量。和肽素已成为 AVP 浓度的替代标志物，在稳定性方面优于 AVP，并且可以使用具有高标准技术性能的市售检测方法进行测量

8.八、检查伴随的电解质紊乱（血清钾和钙）

低钾血症（血清钾水平 < 3.0 mmol/L）或高钙血症（血清钙浓度 > 11 mg/dL 或 2.75 mmol/L）可能通过降低集合管对血管加压素的反应性而导致肾脏浓缩能力受损，导致多尿、肾性尿崩症和高钠血症的发展 。

高钠血症的治疗

高钠血症的管理需要两种方法：(1) 识别和解决根本原因，以及 (2) 考虑到神经系统症状的严重程度、发作时间（急性与慢性）和容量状态来纠正既定的高渗性（高渗透压）. 以下几点总结了逐步方法（图 2）

1.首先要查明病因，对症下药

确定高钠血症的根本原因并开始治疗对于防止进一步失水或高渗钠增加很重要 。对诱发因素的管理可能包括停止不良药物（乳果糖、利尿剂或与肾源性尿崩症相关的药物）和胃肠道液体流失（呕吐或腹泻）；控制发热、高血糖和糖尿；缓解尿路梗阻；治疗高钙血症和低钾血症；并停止高渗鼻饲。

2.其次，评估症状的严重程度，判断高钠血症是急性还是慢性

应主要根据神经系统症状的严重程度和高钠血症的持续时间来估计sNa降低的速率 。在钠负荷引起的急性症状性高钠血症（48 小时内）中，更积极地快速校正血浆钠（前 6-8 小时下降 1-2 mmol/L/hr，恢复 145 mmol/L 的 sNa 浓度24小时内）在不增加脑水肿风险的情况下改善预后[ . 然而，根据没有神经系统后遗症的儿科患者（尤其是婴儿）的数据，对于持续时间较长（> 48 小时）或未知的高钠血症患者，应以 < 0.5mmol/小时（12 mmol/L/天）的速度进行纠正。然而，几项针对成人的研究报告称，快速校正率 (> 0.5 mmol/L/hr) 与高死亡率和神经损伤风险无关，而校正率过慢会导致更高的死亡率 (< 0.25 mmol/L/hr, 6 mmol/L/天) . 但是，如果无意中超过了目标速率，则不建议治疗性重新提高 sNa 浓度 。出于这个原因，一项将在 3 年内得出结果的正在进行的研究检查了在治疗高钠血症的前 24 小时内 6 至 11 mmol/L/天的 sNa 目标校正率的效果。

3、三、确定所需用水量和用水量

使用方程式估计“缺水” 。(5)或(6)或设计如下所述的补液方案（I 或 II）。

- 缺水=身体总水分（TBW；L）×（sNa/140-1） 式（5）。

例如，体重60kg、sNa浓度为166mmol/L的女性患者，其缺水量为0.5×60[(166/140)-1]=5.6L。简化计算，一般可估算出TBW男性为体重的 60%，女性为 50%，老年患者减去 5% 。对于缺水的高钠血症患者，通常应用较低的值（对于男性和女性，分别为去脂体重的 50% 和 40%）。要使血浆钠浓度恢复到 140 mmol/L，请使用方程(5)计算需要多少正水平衡 并在 48 至 72 小时（2 至 3 天）内管理估计的水量

血清 Na+ 的变化 = [(输液 Na+ + 输液 K+) − sNa] / (TBW + 1) 公式. (6)

方程式中的公(6) Adrogue-Madias 提出可用于高钠血症患者，以估计 1 L 任何输注液对患者 sNa 浓度的影响。然而，公式(6)没有准确预测一组高钠血症、严重细胞外容量耗竭和肾功能显著下降的患者的 sNa 水平变化 。

建议采用以下初始固定剂量方案。

1. 初始固定剂量方案使用 5% 葡萄糖水，以 1.35 mL/kg/hr 的速率静脉内给药 。

2. 使用 5% 葡萄糖水的初始固定剂量方案，以 3 mL/kg/hr 的速率静脉内给药。基本原理是 sNa 浓度每降低 1 mmol/L 就需要 3 mL/kg 的无电解质水 。

当根据 Eq. 管理计算出的水量时。(5)或(6)（静脉注射，如葡萄糖水溶液，或口服，如果患者可以饮用）或通过初始固定剂量方案（I 或 II），必须考虑额外的不显性丢失、持续性肾或肾外丢失计算。

当根据方程式（5）或（6）（静脉内，作为水中的葡萄糖，或口服，如果患者可以饮用）或通过初始固定剂量方案（I 或 II）给予计算量的水时，必须在计算中考虑额外的非显性损失，持续的肾脏或肾外损失

总输水量/天=计算出的缺水或简化的液体补充方案+非显性损失+肾脏/肾外的持续损失 公式（7）

“持续损失”分为肾脏损失和非肾脏损失。对于因尿液丢失而导致高钠血症的患者，持续失水量（尿液 EFWC）可使用等式8计算。

- 尿液EFWC = UV × [1 - (UNa + UK) / SNa] 等式（8）。

然而，公式(8)由于需要测量 24 小时 UV 和复杂的计算，因此做出前瞻性决定是有限且不切实际的。一项研究提出了基于慢性低钠血症患者 EFWC 的尿液/血浆电解质比的简单方法的限水预测指南。一项正在进行的研究将尿液/血浆电解质比值应用于治疗高钠血症，未来应该可以获得关于该参数有用性的结果 。

与持续的尿液丢失相比，测量粪便中持续的水分丢失（如在腹泻患者中）通常是不切实际的，也不是常规进行的 。对于此类患者，最简单的方法是在不考虑持续的游离水丢失的情况下开始治疗，监测 sNa 浓度，如果没有以所需的速度下降，则增加补液速度 。

细胞外液容量不足或低钾血症是高钠血症患者的常见合并症。由于血容量不足和低钾血症会加重高钠血症，因此应将其包含在所提供的“维持液”中或通过口服纠正 。必要时可在静脉输液中添加钠或钾，以同时纠正水和电解质不足 。然而，置换液中的钠和钾含量会减少游离水的供应量. 使用两种静脉内溶液——一种用于游离水，另一种用于含或不含钾的钠作为等渗溶液——而不是将水和钠（含或不含钾）混合成一种溶液 。

4.四、选择置换液类型

如图2所示，应根据病史、血压或容量状态选择合适的静脉内溶液。最初用低渗液体治疗患者可能是合适的，包括 5%葡萄糖、0.2%或 0.45%氯化钠（1/4 或 1/2 生理盐水）。值得注意的是，如果要给予低渗盐水溶液，则应估计溶液中的游离水量。在休克或低血压的情况下，无论 sNa水平如何，都应使用0.9% 生理盐水或平衡晶体液进行复苏，直到达到容量恢复。在容量超负荷（高血容量性高钠血症）患者中，可用5%葡萄糖水溶液替代游离水不足，并应给予利尿剂以促进钠排泄并维持液体负平衡 。

5. 五、调整治疗方案

为了高钠血症患者的安全和成功管理，必须适当调整治疗，并且需要重复测量 sNa 。

6. 六、考虑尿崩症的附加疗法

中枢性尿崩症患者接受去氨加压素治疗，可以是鼻内喷雾剂（每 12-24 小时 10-20 微克）或片剂（每 12 小时口服 0.1-0.8 毫克）。肾源性尿崩症的治疗方法是停用促发药物，有时开始使用利尿剂（例如，噻嗪类药物、阿米洛利[2.5 至 10 毫克/天] ） 、非类固醇抗炎药物或两者兼用。

未来研究

现有几种评估高钠血症的传统方法和管理高钠血症的概念性方案。然而，他们的证据水平仍然很低。寻找新生物标志物（如和肽素）的其他临床研究可能是未来诊断高钠血症的方法之一 . 在管理方面，最佳 sNa 校正率和最佳补液方案仍有待确定。一项关于高钠血症管理的前瞻性随机试验于 2021 年 7 月启动。其主要目的是找到一种更直接的方案来纠正 sNa 水平。有两个治疗组，包括在高钠血症治疗中使用无电解质溶液快速间歇推注和缓慢持续输注 ，关于每种方案的有效性和安全性的信息将在 3 年内公布。对于电解质紊乱，我们需要在未来进行更多、更具挑战性的临床试验。

结论

高钠血症归因于水分缺乏，这可能是由于净水分流失或高渗性钠增加所致。在治疗高钠血症期间，对病因的详细评估以及静脉输液类型和速度的正确选择至关重要，因为高钠血症矫正不足或矫正过度与发病率和死亡率增加有关。

Yun. Evaluation and management of hypernatremia in adults: clinical perspectives. Korean J Intern Med 2022;38(3):290-302

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