ST段抬高不一定是心梗，这5种心电图必须鉴别！

急性心梗只占不到四分之一，剩余的你了解多少？

以往，当我们提及ST段抬高心电图，第一反应通常是急性ST段抬高型心梗，然而临床中有许多心血管疾病虽同样表现为ST段抬高，但并非急性心梗。

那么究竟如何鉴别、诊断心电图表现为ST段抬高的非急性心梗疾病？来自四川大学华西医院的心内科副主任医师王勉给出了她的“独门妙招”。

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首先，一起来看一下STEMI心电图的特点：

1.ST段弓背向上抬高，与T波融合形成一个穹顶状；

2.宽大、直立T波或T波倒置；

3.Q波形成；

4.ST抬高或T波可能接近或超过同导联的QRS波高度；

5.相应导联ST段压低。

王勉老师指出，STEMI可能存在动态心电图演变。在超急性期主要表现为T波高尖；随着病程的延长，急性期心电图呈现ST段弓背向上抬高；到了亚急性期，出现T波倒置、Q波形成；最后到了慢性期，ST段回落，存在残余Q波及T波倒置。

此后T波可低平或恢复直立、残余Q波，STEMI心电图的动态演变在不同患者中表现时间长短不同。

STEMI动态心电图演变

而对于ST抬高的形态，王勉老师表示，在临床中主要有凹面向上型、弓背向上型、平顶型、斜直向上型以及墓碑型ST段抬高，其中墓碑型及弓背向上型ST段抬高与STEMI相关性最大。

那么出现ST段抬高的疾病究竟有哪些？2002年的一项分析了212例患者的荟萃分析显示，30.2%出现ST段抬高心电图的患者存在左室肥厚、25.9%存在急性心梗、16.5%存在束支阻滞、其他还有心包炎、室壁瘤等，临床上还有应激性心肌病、Brugada综合征、主动脉夹层等，也同样会存在。

由此可见，STEMI在存在ST段抬高心电图的疾病只占了不到四分之一，还是小心为妙！

先来看看第一种情况：

01

正常ST段抬高、早期复极或正常变异

正常或正常变异的ST段抬高心电图，包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异。这三种心电图的形态略有不同，但皆有可能出现在正常、健康的人群中。有研究指出，在调查了6014名16-58岁的美国健康男性空军后发现，有91%的人在至少一个胸前导联上有1-3 mm的ST段抬高，以V 2 导联最多见。

随着年龄的增长，男性正常ST抬高者的比例会逐渐下降，在76岁以上的男性中占30%；与此相反，女性正常心电图中约20%有至少1 mm的ST段抬高，且并不随年龄而变化。

▎正常的ST段抬高

首先可以看到，在此类心电图中，ST段呈凹面向上抬高，S波越深、ST段抬高越多 （如图中V 2 所示，ST段抬高最明显） ，因此此类正常的ST段抬高在V 2 导联中最为常见。

▎早期复极

在一些健康的年轻人，尤其是黑人男性中，中部胸导联ST段抬高1-4 mm是一种正常变异。这种图像通常被称为早期复极化。

早期复极的特征

1. ST段凹面向上，J点界限清晰，可出现锯齿状；

2. ST段抬高幅度一般不超过3 mm；

3. ST段抬高一般只在胸导联出现，也可能在肢导联出现，但很少单独出现在肢导联。需要注意的是，有约50%的aVR导联患者ST段压低；

4. T波通常较宽大、且较高，可能出现超过10 mm的T波，底部较窄，整体宽度可能<同导联的QRS波；

5.此外，早期复极的ST段抬高与STEMI的区别在于，早期复极的QRS波电压较高，而STEMI早期的QRS波电压较低，形成鲜明对比。

在多数早期复极化的图形中可以看到，ST段抬高在V4导联最显著，且J点有明显切迹,、ST段凹面向上、T波高耸而不倒置。同时可有心房组织的早期复极化，导致PR段压低，但程度不如急性心包炎时显著。

王勉老师提示，如果此种早期复极化图像同时出现于肢导联, 在肢导联可看到ST段抬高在导联II超过导联III，在aVR波可有对应性ST段压低。

▎正常变异

在某些年轻的黑人男性中会出现，中部胸导联 （V 1 、V 2 、V 3 、V 4 ） ST段抬高伴有T波倒置。这也是一种正常变异。这种图形可能是早期复极化图形和持续性童稚型T波的结合。常有短的QT间期。

正常ST段抬高、早期复极或正常变异与急性心梗区别：

症状：年轻、无冠心病等高危因素、无胸闷、胸痛等自觉症状；

ECG:J波。ST弓背向下收抬高不严重,无动态演变。无血管分布特点；

酶学:(-)

难点：神经官能症合并正常ST段抬高。

02

左束支传导阻滞（LBBB）

左束支传导阻滞的心电图特征：

首先是QRS波时间延长，若患者为完全性左束枝传导阻滞，QRS波宽度>0.12秒；不完全左束支传导阻滞的患者者QRS波<0. 12s。

从上图中可以看到，左束支传导阻滞的患者V 1 、V 2 导联S波宽钝，同时伴有V 5 或V 6 导联的R波增宽，增宽R波可见顶端粗钝或切迹。

王勉老师提示，一旦患者发生左束支阻滞，诊断急性心梗有一定难度。此时ST段可以继发性凹面抬高或压低，尤其在前间隔、前间壁V 1 -V 3 导联，此时发生急性心梗一般难以鉴别。

需要注意的是，左束支阻滞的继发性ST-T改变与QRS主波方向相反。如果方向一致,则提示急性心梗。

那么左束支阻滞与急性心梗该如何鉴别？还有几种存在ST抬高心电图容易被混淆的疾病该如何鉴别呢？

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