一例猫肾脏淋巴瘤导致红细胞增多症病例分析

投稿作者：洪兴伟

1. 临床症状及病史

一14岁家养短毛猫，雌性已绝育。最近出现食欲减退、消瘦，精神状态可。今早呕吐一次，呕吐物是黄色液体，家里有5只猫，不确定排尿和排便情况。没有做免疫，驱虫使用爱沃克，不定时驱虫。

2. 临床检查

精神一般，全身被毛干燥无光泽，中度牙结石，口腔粘膜颜色潮红；眼睛检查未见明显异常，听诊心肺音未见明显异常，触诊腹部敏感。

W=3.8kg（以前是5kg），T=38.3℃，P=160/min，R=30/min，BCS=3/9，CRT<2s，脱水程度5%。

3. 实验室检查

根据病史和体格检查，进行了CBC、SAA、17项生化、TT4、胰腺炎、尿检、便常规、DR、腹部超声等检查，检查结果如下。

3.1 CBC和SAA（表格1）

3.2 生化、tT4和胰腺炎（表格2）

3.3 尿常规

USG（比重仪）：1.020

尿沉渣（不染色）：红细胞：未见；白细胞：0-1个/hpf；移行上皮细胞：0-3个/hpf；脂滴：未见；管型：颗粒管型0-1个/hpf；结晶：未见。

尿沉渣（染色）：细菌：未见；真菌：未见；异常细胞：未见；其他：鳞状上皮细胞0-1。

3.4 便常规

不染色：肌纤维偶见，植物细胞偶见，上皮细胞++，未见明显虫卵。

染色：杆菌+++，球菌偶见

3.5 血压

收缩压：170mmHg（参考值：90-160mmHg）

3.6 腹部超声

检查所见：1、肝脏:切面形态、大小正常，包膜光整，边缘锐利，肝脏实质回声均匀，肝内未见明显异常回声、管道结构清晰。2、胆囊:切面形态、大小正常，壁薄光滑，腔内重力侧可见多处强回声颗粒，大小约0.3cm*0.6cm，总 胆管未见明显扩张。3、肾脏:双肾大小正常，左肾形态尚可，右肾尾极皮质内可见一凸出于被膜表面的低回声团块， 实质内回声较均质，大小约1.9cm*2.3cm，多普勒显示有较丰富血流供应。4、脾脏:形态正常，包膜光整，内部回声 细小均匀，未见明显异常。5、膀胱:壁层连续、光滑，未见明显异常。6、胃肠:胃内空虚、少量积气、幽门流出 道尚可，胰腺实质回声增强，边界清晰，厚度约0.6cm，肠道内空虚，胃肠壁层连续、分层清晰。

诊断结果：1、胆囊(强回声胆泥、胆结石？)；2、右肾皮质内团块 性质待查；3、胰腺回声增强提示慢性胰腺炎

3.7 胸腔DR

3.8 肾脏肿物穿刺细胞学检查

细胞学检查描述：小淋巴细胞约占30-40%，中大淋巴细胞约占60-70%，细胞核内可见明显核仁，可见多核仁，偶见巨核仁、异性核仁，视野中可见少量淋巴腺小体。

主要鉴别诊断：疑似肾淋巴瘤

4. 诊断

结合病史、临床症状、临床检查、实验室检查、影像学检查及细胞学检查，初步诊断该猫存在肾淋巴瘤、绝对红细胞增多症（肾脏肿瘤导致）、高钙血症。

5. 治疗及病情发展

动物主人不想给改动物做化疗，选择保守治疗，治疗方案如下：速诺、布托菲诺皮下注射，0.9%Nacl+奥美拉唑静脉注射，0.9%Nacl 100ml皮下补液，放血50ml。

治疗第三天复查，精神食欲明显改善，有排尿，未见排便，W=3.82kg，T=39.1℃，HR=180/min，RR=30/min。复查血常规、生化、电解质和血压。

血常规（表格3）

生化和电解质（表格4）

血压：160mmHg（参考范围：90-160mmHg）

后续治疗：继续皮下补液，定期复查血常规、生化、血气、血压等，定期放血。主人工作比较忙，无法积极配合治疗。

6个月后仍存活，便秘，间歇性厌食、呕吐，对症治疗以后症状改善。HCT=73.1%，右肾肿物2.05*1.98cm，较6个月前没有明显增大，左肾未见明显肾脏肿物。

6. 分析讨论

红细胞增多症包括相对红细胞增多症和绝对红细胞增多症，相对红细胞增多症常见原因是脱水和应激导致的脾收缩，通常PCV（或HCT）低于60%，而绝对红细胞增多症PCV通常显著升高（＞60%），常见骨髓原因导致的原发性红细胞增多症，以及EPO过量（低氧血症或肾脏原因）导致的继发性红细胞增多症。该病例初步诊断为肾脏淋巴瘤导致的绝对红细胞增多症。

绝对红细胞增多症会因为循环血量过多，导致出现视网膜血管变宽、弯曲，葡萄膜炎，视网膜脱落/出血，青光眼，粘膜充血等；也会因为学业高黏度，导致出现中枢神经系统症状，包括晕厥、虚弱/后肢瘫痪/共济失调、抽搐、精神沉郁、食欲减退及其他审机构系统症状，也可能会出现出血（鼻出血、便血、吐血）；PU/PD、呕吐、腹泻等临床症状。

治疗首先排除相对红细胞增多症（脱水、应激），寻找潜在病因，降低循环红细胞数量（包括治疗性放血）：约15-20ml/kg，颈静脉采血（也可以采取逐步放血术：5ml/kg，重复进行）；目标PCV58%-65%；0.9%Nacl,IV,等量于放血量；水蛭吸血法）。针对原发性绝对红细胞增多症，可以考虑骨髓抑制疗法，方案包括：羟基脲30mg/kg，q24h，PO（7-10天），之后12.5-15mg/kg，q24h，PO（剂量与频率根据不同个体调整）；苯丁酸氮芥：提高白血病风险，无证据提示对犬猫原发性绝对红细胞增多症有效；放射磷：被证实对治疗犬红细胞增多症有效，但因对组织的辐射问题导致不常用。该病例因主人不愿积极治疗，因此采取的是保守疗法，放血，对症治疗。

治疗并发症包括过度/长期放血疗法导致铁缺乏、低蛋白血症和外周血肿。骨髓抑制疗法可能导致白细胞减少和血小板减少症，不过通常没有明显症状。血栓是人医学上红细胞增多症发病率和死亡率的最主要原因，但兽医上没有被证实。该病例采取的是放血疗法，但因为频率不高，该病例并没有出现明显的铁缺乏、低蛋白血症、外周血肿等并发症。

继发性绝对红细胞增多症存活时间取决于原发病因，而以往报道的原发性绝对红细胞增多症病例报告中，2例未经治疗的原发性红细胞增多症猫在首次症状出现后存活时间分别是6周和＞20周；6例经羟基脲治疗的原发性红细胞增多症猫存活时间均＞10个月，最长存活时间6年；1例单纯使用放血疗法（2-3个月1次）治疗的原发性红细胞增多症猫存活时间＞20个月。该病例初步诊断是由于肾淋巴瘤继发的绝对红细胞增多症，存活时间取决于肿瘤的发展及扩散情况、以及肾脏功能等，目前已经至少存活6个月以上，在这次就诊之前3个月已经出现红细胞增多的情况，代表已经存活9个月以上，后续存活时间需要继续观察。

7. 总结

犬猫红细胞增多症常见相对红细胞增多症，而绝对红细胞增多症少见；继发性绝对红细胞增多症更常见于犬，原发性绝对红细胞增多症更常见于猫。导致绝对红细胞增多症临床表现主要原因是循环血量增多及血液高粘稠度。治疗方案包括寻找及解决潜在病因、定期放血、输液及骨髓抑制疗法等。合理治疗可以延长寿命。