【以案说法】买了保险住院后却遭“拒赔”！法院：应予以赔偿

大象新闻记者 慕嘉烜

随着我国保险业的快速发展，保险合同纠纷案件不断增加，由此引发的问题日益突出。我国保险法和保险法的有关解释虽然明确规定了投保人的如实告知义务，但也对该义务进行了限制，这不仅是对投保人的一种保护，更是督促作为专业从业机构的保险公司规范从业标准，提高从业水平，进而促进我国保险行业的健康发展。近日，新密法院依法审理了一起保险合同纠纷案。

案件详情

2017年12月，申某在某保险股份有限公司河南分公司处投保一份人身保险合同，该保险包含重大疾病保险、生命附加意外门急诊医疗保险、生命附加住院每日补贴医疗保险、生命附加住院费用补偿医疗保险等。2019年6月，申某因身体不适前往医院检查，后住院治疗，前后共计住院13天，花费医疗费约8000余元，其中医保统筹支付约6000余元。出院后，申某根据保险合同约定向该保险公司提交了理赔资料，要求给付保险金，保险公司以理赔决定通知书方式告知申某：“由于您存在投保前疾病未如实告知，违反如实告知义务我司根据保险法及合同条款约定，自2019年 9月开始解除该合同并不予退还保险费，并以投保前疾病未如实告知为由不承担合同约定的赔偿责任。”双方多次协商未果，申某将该保险公司诉至新密法院。

裁判结果

新密法院经依法审理认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合同内容未违反法律、法规的强制性规定，合法有效，各方当事人应当依约全面履行义务。投保人按照约定交付保险费，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。被告以“在投保时原告未履行投保前患病住院治疗的如实告知义务，解除合同不承担赔偿责任。”为由拒付理赔款。该院认为被告应当证明其就该事项向投保人询问而投保人未如实告知，根据被告在庭审中陈述,因业务员已离职其无法核实投保单中的询问事项是否对原告进行逐一询问，原告亦称被告未就投保单中的询问事项向其进行全部询问，且投保单是由被告业务员操作的。依据相关法条规定，被告对询问的范围和内容负举证责任，现被告未能举证证明就是否曾患病一具体事项询问了被保险人。在此情况下，被保险人作为非专业人员不可能也不会知道应该向被告工作人员告知哪些事项，被告提交的证据亦不足以证明原告投保时有故意或重大过失而未履行如实告知的义务。故新密法院依法作出判决，被告不得解除合同，应继续履行与原告签订的保险合同，并向原告申某支付保险理赔款3000余元。

法官说法

《中华人民共和国保险法》

第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十五条 除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。

第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》

第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。