扬州人请收藏！事关职工基本医疗保险

哪些人员参加职工医保？

A: 用人单位全部职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险。

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职工医保缴费基数怎么规定和计算？

A: 用人单位以本单位全部职工工资总额为缴费基数。用人单位实际参保人员缴费工资总额高于本单位全部职工工资总额的，以本单位实际参保人员缴费工资总额为缴费基数。

参保人员以本人工资收入为缴费工资。参保人员的职工基本医疗保险费征缴上下限基准数按照我市规定的缴费基数执行，参保人员工资收入在征缴上下限范围内的，按照实际工资收入确定缴费工资。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险按照我市规定的缴费基数执行。

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职工医保缴费比例是多少？2023年阶段性降低费率后，缴费比例是多少？

A:职工基本医疗保险（含生育保险）由用人单位和参保人员按10.5%的比例共同缴费，其中用人单位8.5%，参保人员个人2%，同时用人单位按1%的比例、参保人员个人按6元/每月（包括在职、退休人员）缴纳大病医疗救助。灵活就业人员医疗保险按10%的比例缴费，其中9%为职工基本医疗保险，1%为大病医疗救助（退休人员个人按6元/每月）。

从2023年2月7日起，阶段性降低职工基本医保单位缴费费率1个百分点，费款所属期从2023年3月开始，实施期限为一年。职工基本医保单位缴费费率由8.5%降为7.5%，个人缴费费率 2%不变；灵活就业人员职工基本医保缴费费率由9%降为8%。

从2023年2月7日起，职工大病医疗救助单位缴费费率由1%调整为0.2%，灵活就业人员大病医疗救助缴费费率同步由1%调整为0.2%，费款所属期从2023年3月开始，实施期限暂定一年。

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办理享受退休人员职工医保待遇，规定的缴费年限是多少？

A:职工医保参保人员达到法定退休年龄并已办理职工养老退休手续的，因累计缴费未达到规定年限（男满25年、女满20年，其中实际缴费年限不少于15年），可按规定一次性缴足所差年限的医疗保险费，办理职工医保退休手续后，享受退休人员职工医保待遇。

职工医保的灵活就业人员在男年满60周岁、女年满55周岁时，缴费年限达到规定年限的，不再缴纳职工医保费，办理职工医保退休手续后，享受退休人员职工医保待遇；未达规定年限的，可按规定一次性缴纳所差年限的职工医保费，办理职工医保退休手续后，享受退休人员职工医保待遇；未达规定年限的，可参照灵活就业人员标准按月继续缴纳职工医保费，继续缴费期间，享受在职人员职工医保待遇。

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办理职工医保退休因缴费年限不足，一次性费用补缴标准公式是什么？

A:补缴标准公式：办理享受职工基本医疗保险退休待遇手续时我市当期医疗保险缴费基数下限×用人单位职工基本医疗保险缴费比例8.5%×70%。补缴的医疗保险费全部进入统筹基金，不划个人账户，补缴年限只计算缴费年限，不享受医疗保险待遇。

确有困难的，经本人申请，可参照灵活就业人员标准按月继续缴纳职工医保至规定年限，在继续缴费期间，缴费基数和缴费比例按灵活就业人员标准同步执行，享受在职人员职工医保待遇，医保个人账户划账比例按在职人员的标准划入；继续缴费至规定年限，按规定办理职工医保退休手续后，享受退休人员职工医保待遇。

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我市门诊报销待遇标准是什么？

A: 一个医保结算年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）：

注：上表中一级医院含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、18家农村区域性医疗卫生中心。

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新的职工医保个人账户划账标准是什么？

A:一是在职职工。2023年1月起，在职职工缴纳的基本医疗保险费按月计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

二是退休人员。分两步走，第一步：2023年1月1日起实行一年过渡期，退休人员个人账户按月定额划入，计入标准为2022年本人个人账户划入总额的月平均数；第二步：2024年1月1日起，根据省级层面制定的退休人员个人账户划入方案，稳妥实施全市统一的退休人员个人账户计入办法。

Q

职工医保住院待遇标准和报销比例是什么？

A:（1）起付标准

（2）报销比例

职工基本医疗保险：一个医保结算年度内，政策范围内住院医疗费用起付标准至6万元部分由职工基本医疗保险基金按报销比例支付，报销比例分别为：

职工大病医疗救助：一个医保结算年度内，政策范围内住院医疗费用6万元以上至30万元部分由职工大病医疗救助基金按报销比例支付，同上述比例。

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职工医保门诊特殊病和门诊慢性病待遇标准是如何规定的？

A:

慢性肾功能衰竭门特参保人员进行血液透析治疗的，一个医保结算年度内，门诊和住院的血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、无肝素血液透析基本医疗保险累计次数不超过157次，其中血液灌流累计次数不超过12次。职工医保参保人员血液透析每次400元、个人自付30元，血液透析滤过每次650元、个人自付100元，其他血液透析治疗费用报销比例按住院标准执行。

严重精神障碍门特参保人员，其政策范围内严重精神障碍医疗费用不设起付标准，报销比例按住院标准执行。

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职工医保门诊慢性病、门诊特殊病定点医院包括哪些？

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职工医保门诊保障病种待遇标准是如何规定的？

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职工医保门诊慢性病、门诊特殊病、门诊保障相关病种办理流程是什么？

A: 领表：患有相应病种的参保人员，在具有认定资质的医疗机构（二级及以上定点医疗机构）领取申请表；

认定：患者持本表及近两年的门诊病历或者出院记录、检查报告等病史材料，到指定定点医疗机构的相关科室，由指定初审医师、复审医师按照准入标准进行审核认定；

审批：患者持由初审医师和复审医师签字盖章认定通过的申请表，至医院医保办审批，审批通过后，由医院医保办审核盖章，其中门诊特殊病患者需选择定点医疗机构，医院医保办将审核通过后的病种信息录入医保信息系统。

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扬州市职工医保门诊慢性病、门诊特殊病、门诊保障相关病种就诊流程是什么？

A: 在定点医院就诊：

①患者持医保卡或医保电子凭证到指定医院挂号就诊→②医师开具相应的检查和处方→③持处方、医保卡或医保电子凭证在医院缴费就医。

在定点药店购药：

①患者持医保卡或医保电子凭证到指定医院挂号就诊→②医师开具相应的外配处方→③持医保卡或医保电子凭证在药店购药。

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扬州市职工医保门诊特殊病（癌症、血透、器官移植、血友病）定点变更流程是什么？

A: 参保人员办理相应门特申请后，若需变更定点医药机构，可持医保卡、身份证或医保电子凭证，至扬州市门特定点审批医院或医保经办机构办理定点医药机构变更，一年最多可变更2次。

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职工大病补充保险保障范围是什么，报销比例是多少？

A: 职工大病补充保险保障范围是：一个医保结算年度内，住院（含家庭病床）及门诊特殊病经基本医疗保险及大病医疗救助政策报销后，超过职工大病补充保险起付标准个人负担的合规医疗费用。职工大病补充保险合规医疗费用按费用分段确定报销比例，并实行累加补偿，报销起付标准定为1.5万元，不设最高支付限额。具体为：

参保职工按省、市规定享受特殊药品政策后，其特殊药品医疗费用个人自付部分不再纳入职工大病补充保险报销范畴。

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哪些参保职工可以申请建立家庭病床，怎样申请，如何报销？

A: （1）符合以下条件之一，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的参保人员，可申请建立家庭病床:

——严重心脑血管致肢体肌力在3级及以下者；

——骨折牵引固定需卧床治疗者；

——恶性肿瘤晚期且行动不便者。　　

（2）符合条件的参保人员可自行选择具有家庭病床服务资格的定点医疗机构，由本人申请，参保人员家属可持患者相关病史资料、社会保障卡、出院记录和相关检查报告，到所选择的家庭病床定点医疗机构申请收治。

定点医疗机构的家庭病床责任医师根据参保患者的病情确定需要建床的，提出初步意见，将参保患者真实资料（包括姓名、社会保险号码、病情、家庭住址及联系方式等）报医保经办机构核准备案，领取相应的《家庭病床服务卡》，办理建床登记手续，开设家庭病床。

（3）每一结算年度内第一疗程（一疗程一般不超过两个月）起付线为200元，以后每一疗程起付线为100元；建床期间发生的起付标准以上的符合医保政策范围的医疗费，由医保基金和个人按比例共同分担，起付标准以上个人支付比例为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%，每一结算年度内符合医保政策范围的医疗费用封顶线为1万元。

来源：扬州医保