类风湿关节炎治疗应用艾拉莫德，如何联合用药“锦上添花”？

*仅供医学专业人士阅读参考

类风湿关节炎（RA）是一种自身免疫病。发病初期的关节表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等。最后可发生关节畸形，并丧失关节正常的功能。RA的药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂等。艾拉莫德（IGU）是新一代有机小分了抗风湿药，具有抗炎、抑制免疫球蛋白和细胞因子生成、抗骨吸收和促骨形成作用。该药近年已广泛应用于RA的治疗中。

IGU作为免疫调节剂类抗风湿药物，不仅作用于T淋巴细胞，也作用于B淋巴细胞，调节免疫平衡，还通过抑制典型的炎症相关信号通路，如核因子-κB( NF-κB) 和IL-17Ｒ通路发挥抗炎作用，IGU可以下调循环中前炎症因子及部分炎症因子的水平，从而减轻全身炎症，改善患者整体状态[1]。

IGU用法用量：口服25mg（1片），2次/d，饭后服用，早、晚各1次。

近年临床发现，部分传统抗风湿药物与艾拉莫德合用可以进一步提高疗效。本文对此进行总结，以供临床参考。

IGU+甲氨蝶呤

甲氨蝶呤（MTX）目前仍是RA治疗的首选药物[2]。但一定比例的患者对MTX没有表现出足够的反应，因为出现耐药性或者不良反应对身体造成的负荷过大，导致患者不得不放弃继续接受MTX的治疗，导致失去早期治疗的最佳时间，并面临更严重的疾病表现。

临床治疗结果显示[3]，MTX联合IGU的疗效比MTX联合羟氯喹更为明显。MTX和IGU的联合治疗可以发挥协同作用，更好的发挥免疫调控和抗炎作用。

IGU联合MTX可以明显缩短RA患者的晨僵时间，减少其关节疼痛数，增加关节活动度，此外，还可以明显降低患者血清C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、血清类风湿因子(RF)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和趋化因子配体20(CCL20)的表达水平。

用药方法：在常规治疗的基础上，口服IGU，用法用量同上；口服MTX每周10 mg，1次/周。疗程3个月。

另有临床研究表明，IGU联合MTX治疗中重度RA临床疗效确切，可促进骨代谢，有效减轻机体炎性反应，改善关节病变，延缓病情，提高患者的生活质量，且安全性较高[4]。

难治性RA主要指被确诊为RA后经过2种及以上抗风湿药物持续治疗半年以上，病情仍处于活动状态的自身免疫性疾病。IGU联合MTX治疗难治性RA疗效优于单独使用MTX，能够有效改善患者炎症因子水平，改善机体氧化应激状态，且安全性高[5]。

IGU+糖皮质激素

根据我国RA诊疗指南建议可将糖皮质激素应用于重症RA或者合并心肺疾病患者治疗[6]。但随着糖皮质激素应用增多，其带来的不良反应也显著增多，因此关于糖皮质激素剂量与疗效之间的关系成为临床研究的热点。另外，由于个体差异，糖皮质激素剂量的选择上存在一定的争议。

临床治疗结果显示[7]，小剂量糖皮质激素联合IGU可快速缓解早期活动性RA患者的关节症状，降低疾病活动度，抑制基质金属蛋白酶(MMP)-l和MMP-3的表达水平以防止骨破坏，安全性较好。

用药方法：IGU用法用量同上；泼尼松片口服5mg，2次/d。12周为1个疗程，共治疗2个疗程。根据患者症状对泼尼松的用量进行适当调整。

另有临床研究表明[8]，大剂量糖皮质激素联合IGU治疗难治性RA疗效确切，抗炎效果更佳，可降低患者RF、ESR水平及疾病活动度，抑制骨破坏，且安全性较好。但大剂量糖皮质的具体用法用量还有等进一步研究。

IGU+来氟米特

来氟米特属于免疫抑制剂，本药进入人体后通过肠壁和肝脏的首过效应开环，然后迅速转化为活性代谢产物特立氟胺。其活性代谢物进一步对二氢乳清酸脱氢酶的活性进行抑制，以减少机体内T细胞的增殖，继而起到抑制嘧啶合成、DNA合成、机体免疫功能的作用，从而有效缓解RA患者的临床症状，减轻关节骨膜损伤，最终促进关节功能的恢复。

临床治疗结果显示，IGU与来氟米特治疗RA均有具有较好的临床效果，但IGU在改善骨代谢和免疫功能方面效果更好[9]；来氟米特与IGU联合治疗老年活动性RA患者可获得较为理想的临床效果，有效改善患者的血清RF、CRP及IL-8、IL-17水平，促进骨代谢指标水平的改善，且安全性较好[10]。

用药方法：IGU用法用量同上；来氟米特初始3日口服20mg，2次/d，3 d后改20mg，1次/d。连续用药3个月。

IGU+依那西普

依那西普是一种肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂，适用于对甲氨蝶呤在内的抗风湿药物治疗无效的RA患者，可和甲氨蝶呤联合使用[11]。但也有研究显示仍有部分患者难以达到临床缓解，疗效仍有提升空间[12]。

临床治疗结果显示[13]，IGU联合依那西普治疗难治性RA效果显著，可明显改善骨密度、血清骨碱性磷酸酶（B-ALP）、I型胶原交联羧基末端肽（CTX-I）的表达，提高临床缓解率，安全性好，疗效显著优于依那西普联合MTX的对照组，两组安全性评价差异无统计学意义（χ2=0.345，P=0.557）。

用药方法：IGU用法用量同上；依那西普25 mg皮下注射，2次/周。连续治疗12周。

另有临床研究表明[14]，IGU联合依那西普治疗难治性RA疗效显著优于单用依那西普的对照，联合用药组可能通过调节患者CD4+/CD8+ T细胞免疫失衡、降低免疫球蛋白而发挥治疗作用。

IGU+托法替布

托法替布是首个JAK通路抑制剂，是一种新型的口服蛋白酪氨酸激酶抑制剂，能降低炎性因子表达，延缓疾病发展。适用于MTX疗效不足或对其无法耐受的中度至重度活动性RA成年患者，可与MTX或其他非生物改善病情抗风湿药联合使用。不建议将托法替布与生物抗风湿类药物或强效免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和环孢霉素）联用。

临床治疗结果显示[15]，托法替布联合艾拉莫德治疗RA可增强骨代谢，降低炎性因子水平，减轻炎性刺激，改善关节功能状态，临床效果显著。

用药方法：IGU用法用量同上；托法替布的推荐剂量为5 mg，2次/d，口服，有无进食皆可。疗程3个月以上。

IGU+美洛昔康

美洛昔康（Meloxicam）是一种烯醇类非甾体类抗炎药，具有抗炎、镇痛和解热作用。选择性抑制环氧化酶-2（COX-2），对环氧化酶-1的抑制作用弱，因此消化系统等不良反应少。适用于RA和骨关节炎等的疼痛、肿胀及软组织炎症、创伤性疼痛、手术后疼痛的对症治疗。

临床治疗结果显示[16]，艾拉莫德联合美洛昔康治疗老年RA可以起到协同作用，减轻老年患者的临床症状，降低体内免疫球蛋白水平，抑制患者过度免疫反应，调节患者免疫功能，刺激老年患者重建新骨，促进成骨细胞分化，临床疗效显著，且不良反应较少。

用药方法：IGU用法用量同上；美洛昔康片（7.5mg/片）口服15mg，１次/d。治疗６个月。

参考文献：

[1]XU YZ，ZHUQ，SONGJL，et al．Ｒegulatory effect of iguratimod on the balance of Th subsets and inhibition of inflammatory cytokines in patients with rheumatoid arthritis[J]．Mediators Inflamm，2015，2015：356040．

[2] 张中菊 . 甲氨蝶呤联合艾拉莫德治疗难治性类风湿关节炎的疗效观察 [J].基层医学论坛，2021，25（29）：4209-4210.

[3] 张彦.甲氨蝶呤联合抗风湿药物治疗类风湿关节炎的疗效及机制研究[J].中国处方药，2023，21（1）：125-128.

[4] 赵海佳.艾拉莫德联合甲氨蝶呤治疗中重度类风湿关节炎的临床疗效及其对骨代谢的影响[J].临床合理用药杂志，2022，15（18）：136-138.

[5] 毛行子，陈龙.甲氨蝶呤联合艾拉莫德治疗难治性类风湿关节炎的临床效果[J].中国医药科学，2022，12（22）：81-84.

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[7] 范薇，陈旭艳.小剂量糖皮质激素联合艾拉莫德治疗早期活动性类风湿关节炎的临床研究[J].临床内科杂志，2019，36（8）：618-620.

[8] 邱巧丽，毛素芳.不同剂量糖皮质激素联合艾拉莫德治疗难治性类风湿关节炎的临床分析[J].现代实用医学，2022，34（3）：320-322.

[9] 牛敏，闫美茜.艾拉莫德与来氟米特治疗类风湿关节炎对患者骨代谢及血清IgA、IgG、IgM的影响[J].海南医学，2021，32（10）：1252-1255.

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[11] Giles JT，Sattar N，Gabriel S，et al.Cardiovascular Safety of Tocilizumab Versus Etanercept in Rheumatoid Arthritis：A Randomized Controlled Trial [J].Arthritis Rheumatol，2020，72 (1)：31-40.

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[13] 胡桂华，徐青芳.艾拉莫德对难治性类风湿关节炎患者骨密度和血清B-ALP、CTX-Ⅰ的机制分析[J].现代生物医学进展，2021，21（16）：3097-3100，3130.

[14] 李学荣，陈永平.艾拉莫德联合依那西普对难治性类风湿关节炎患者CD4+、CD8+T细胞及免疫球蛋白的影响[J].免疫学杂志，2018，34（2）：141-145.

[15] 赵文敏，姚冬云.托法替布联合艾拉莫德治疗类风湿关节炎的效果与安全性[J].中国实用医刊，2022，49（16）：108-111.

[16] 张建丽，崔春婷.艾拉莫德联合美洛昔康治疗老年类风湿关节炎的疗效[J].西北药学杂志，2020，35（5）：720-724.

本文作者：药聊斋.常怡勇

本文来源：医学界临床药学频道

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