非结核分枝杆菌经典CT影像解析！看完你就记住了

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案例

病例一，女性，74岁，因“体检发现肺部多发斑片影1周”于2021年9月5日入院。既往高血压病史，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，肺部CT提示两肺多发炎症。入院后行气管镜检查，灌洗液送检宏基因及微生物检查，灌洗液荧光染色抗酸杆菌涂片2+，X-pert未检出结核分枝杆菌复合群，Tspot：阴性（A孔3，B孔1），宏基因测序：胞内分枝杆菌，后续分枝杆菌培养阳性，分枝杆菌菌型MPB64阴性。最终明确诊断：肺非结核分枝杆菌病（胞内分枝杆菌）。

图1

病例二，女性，58岁，因“发现肺部结节2月”于2021年3月29日入院。否认基础疾病史。肺部CT提示两肺多发小结节，门诊检查痰荧光染色抗酸杆菌涂片阴性，痰分枝杆菌培养阴性。入院后完善气管镜检查，灌洗液送检微生物检查，送检宏基因测序，灌洗液荧光染色抗酸杆菌涂片阴性，X-pert未检出结核分枝杆菌复合群，Tspot：阴性，（A孔0，B孔0），宏基因测序：鸟分枝杆菌，后续分枝杆菌培养阳性，分枝杆菌菌型MPB64阴性。最终明确诊断：肺非结核分枝杆菌病（鸟分枝杆菌）。

图2

病例三，女性，68岁，因“发现肺部病变1年余”于2020年9月9日入院。既往无基础疾病，1年前气管镜检查并送检灌洗液和支刷物微生物检查均阴性。肺部CT提示两肺多发病变伴空洞形成。完善气管镜检查，灌洗液、支刷物送检微生物检查，荧光染色抗酸杆菌涂片阴性，X-pert未检出结核分枝杆菌复合群，结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应（TB-IGRAs）阴性，后续分枝杆菌培养阳性，分枝杆菌菌型MPB64阴性。分枝杆菌菌种鉴定未检出。最终明确诊断：肺非结核分枝杆菌病。

图3

病例四，男，45岁，因“发现HIV阳性3月，咳嗽2周，发现左肺占位1周”于2021年4月20日入院。肺部CT提示左肺门占位，伴周围少许炎症，两肺上叶少许感染灶。完善气管镜检查，并行超声支气管镜+纵膈淋巴结穿刺（EBUS+TBNA），灌洗液、穿刺液送检微生物检查，穿刺液送检宏基因测序，灌洗液荧光染色抗酸杆菌涂片阴性，X-pert未检出结核分枝杆菌复合群，穿刺液荧光染色抗酸杆菌涂片2+，X-pert未检出结核分枝杆菌复合群，宏基因测序：哥伦比亚分枝杆菌，后续灌洗液、穿刺液分枝杆菌培养均阳性，分枝杆菌菌型MPB64阴性。最终明确诊断：肺非结核分枝杆菌病（哥伦比亚分枝杆菌）。

图4

病例五，女性，60岁，因“乏力咳嗽20余天”入院于2020年7月8日入院。否认基础疾病史。肺部CT提示两肺多发炎症，部分实变伴支扩。痰荧光染色抗酸杆菌涂片阴性，Tspot：阴性（A孔1，B孔1），进一步气管镜检查：灌洗液荧光染色抗酸杆菌涂片2+，后续分枝杆菌培养阳性，分枝杆菌菌型MPB64阴性，送检菌种鉴定为：堪萨斯分枝杆菌。最终明确诊断：肺非结核分枝杆菌病（堪萨斯分枝杆菌）。

图5

病例六，女性，68岁，因“右侧胸痛12天”于2021年5月6日入院，胸痛于右侧卧位、深呼吸、咳嗽时加重，伴有咳嗽咳黄粘痰。支气管扩张病史10余年，曾诊断为肺结核。入院后查痰荧光染色抗酸杆菌涂片阴性，完善气管镜检查，灌洗液送检微生物检查，送检宏基因测序，灌洗液荧光染色抗酸杆菌涂片1条/50个视野，X-pert未检出结核分枝杆菌复合群，Tspot：阳性，（A孔3，B孔11），宏基因测序：脓肿分枝杆菌，后续分枝杆菌培养阳性，分枝杆菌菌型MPB64阴性。最终明确诊断：肺非结核分枝杆菌病（脓肿分枝杆菌）。

图6

上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科 唐海成主任

非结核分枝杆菌（NTM）广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，可以危害人畜的健康，甚至造成严重的NTM病。肺是NTM感染最常受累的器官，NTM肺病是最常见的NTM病，在国外约占70%~80%，我国尚没有这方面的具 体数据[1,2]。NTM肺病是慢 性病，可发生于任何年龄，女性患病率高于男性，老年居多，尤其是绝经期妇女较为常见[3]。大多数患者肺部已患有基础疾病，如慢阻肺、支气管扩张症、囊性肺纤维化等，部分患者原有脊柱侧弯畸形、二尖瓣脱垂、HIV感染等[4,5]，我们前期临床数据分析发现，基础疾病和低体重指数（BMI）是NTM肺病的独立危险因素[6]。

NTM肺病具有一些特征性肺部CT影像。高分辨率CT可清楚显示NTM肺病的肺部、支气管、胸膜、淋巴结等病灶。通过我科确诊的六类不同肺非结核分枝杆菌感染患者的胸部CT表现，结合文献复习我们发现NTM肺病的CT表现多样，可表现为结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支气管扩张影、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、肺气肿、肺体积缩小等，且通常多种病变形态混杂存在。以多发、薄壁空洞为多见，以上叶多见，且贴近胸膜、伴局部胸膜增厚，而单发、厚壁空洞少见。结节影以小叶中心小结节为主，也可为大结节影，结节边缘模糊。支气管扩张可呈柱状及囊状，呈多发性、多灶性，以右肺中叶、左肺舌叶多见；小叶中心结节影与支气管扩张影混合存在是NTM肺病较为常见的典型影像学表现[7]。希望通过这些特征影像学表现可以快速锁定NTM肺病可能，开展针对性检查，早期明确诊断，提高治疗效果，缩短住院时间，减轻患者负担。

NTM肺病的明确诊断有赖于呼吸道标本的病原微生物培养及分子生物学菌种鉴定，分枝杆菌培养阳性，MPB64抗原阴性，并通过菌种鉴定明确种类，是确诊NTM肺病的必要条件。NTM肺病患者的临床表现差异较大，有些患者由体检发现，可以长期无明显症状，或仅有咳嗽、咳痰等症状。无症状患者通过气管镜检查获取深部肺泡灌洗液，同时联合固体培养和液体培养有助于提高NTM培养的阳性率。不同NTM亚种的治疗方案有所不同，因此NTM菌种鉴定是精准治疗的保证。近年来微生物组宏基因测序检查的开展，可推动临床对NTM肺病作出快速精准诊断。

参考文献：

[1]Henkle E,Hedberg K,Schafer S,et al.Surveillance of Extrapulmonary Nontuberculous Mycobacteria Infections,Oregon,USA,2007-2012.Emerging infectious diseases.2017,23(10):1627-1630.

[2]Brode S,Marchand-Austin A,Jamieson F,et al.Pulmonary versus Nonpulmonary Nontuberculous Mycobacteria,Ontario,Canada.Emerging infectious diseases.2017,23(11):1898-1901.

[3]Adzic-Vukicevic T,Barac A,Blanka-Protic A,et al.Clinical features of infection caused by non-tuberculous mycobacteria:7 years'experience.Infection.2018,46(3):357-363.

[4]Zhang Z,Cherng B,Sng L,et al.Clinical and microbiological characteristics of non-tuberculous mycobacteria diseases in Singapore with a focus on pulmonary disease,2012-2016.BMC infectious diseases.2019,19(1):436.

[5]孙宇新,邵池,李珊，等.慢性阻塞性肺疾病并发非结核分枝杆菌肺病临床分析.中华结核和呼吸杂志.2019.(11):826-831.

[6]Zhao Zhangyan,Hu Huiliang,Wang Mei,et al.Risk Factors and Mental Health Status in Patients With Non-Tuberculous Mycobacterial Lung Disease:A Single Center Retrospective Study.[J].Front Public Health,2022,10:912651.

[7]中华医学会结核病学分会.非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版).中华结核和呼吸杂志.2020.43(11):918-946.

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本文首发：医学界呼吸频道 本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队 责任编辑：茶茶

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