上海
课堂笔记——
《卒中后认知障碍的诊断思路》
讲师：辛晓瑜
上海交通大学附属瑞金医院
卒中后认知障碍（PSCI）是卒中常见的并发症，包括了从卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）至卒中后痴呆（PSD）的不同程度的认知障碍。
它不仅严重影响患者生活质量，而且显著降低卒中患者的生存时间，给家庭及社会带来了沉重的负担。已有证据表明，卒中后早期干预可以减少血管性痴呆的发生。
PSCI将卒中事件后6个月内发生的各种类型认知功能障碍明确地区分出来，是血管性认知障碍（VCI）的一种亚型。与VCI相比，它强调要重视卒中人群中常见的认知功能障碍，并对其进行早期识别和管理，因此临床的操作性和识别度更高，方便医生实际诊断及管理。
为此，小界特意邀请了上海交通大学附属瑞金医院神经内科辛晓瑜博士制作了本期课程《卒中后认知障碍的诊断思路》，从筛查到评估，由诊断到预防，一文打尽！
一、PSCI的筛查与评估
1.筛查原则
（1）识别PSCI高危人群
对所有卒中患者进行认知评估，尤其在采集病史或临床检查过程中发现存在认知、感知或功能的下降的卒中患者。
（2）个体化选择评估工具
根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择。
2.常用的筛查工具
主要有Addenbrooke改良认知评估量表（ACE-R）、老年认知功能减退知情者问卷（IQCODE）、简明精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、剑桥老人认知检查鹿特丹版（R-CAMCOG）等，其中，IQCODE主要针对患者家属，相比其他量表，它能够对失忆患者有更准确的评估。
3.影响PSCI评估测试的因素
临床上有各种各样的影响PSCI评估测试的因素，可以将其大致分为三个方面：
卒中后遗症。
心理测试与测试管理因素。
临床特征与共患脑病。
图 影响卒中后认知评估测试的因素
二、PSD/PSCI-ND的诊断
两者的诊断均必须依据认知测验，至少评估4项认知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力，不同的在于：
PSD的诊断建立在基于基线的认知功能减退，≥2个认知域受损，严重程度影响到日常生活能力。
PSCI-ND的诊断基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损。
三、PSCI的干预措施
1.预防
控制脑卒中危险因素是PSCI预防的根本方式，2017版的中国专家共识表明：
（1）积极控制高血压，可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）积极控制高血糖，对预防卒中后认知障碍可能是合理的（Ⅱa级推荐，B级证据）。
（3）积极控制高脂血症，对预防卒中后认知障碍可能有益（Ⅱb级推荐，C级证据）。
2.药物治疗
（1）针对脑血管的治疗
主要包括抗凝、抗血小板、他汀类及其他控制血压、血糖的药物。
（2）针对认知功能的治疗
胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等。
非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚等。
其它药物∶胞磷胆碱、尼麦角林、尼莫地平、双氢麦角毒碱、脑蛋白水解物等。
图 药物应用及推荐等级
3.针对精神行为症状的治疗
图 症状治疗及推荐等级
3.康复训练
PSCI的恢复有赖于受损神经细胞的修复和皮质重建，而强化功能训练可加速皮质重建过程。
（1）补偿训练策略：重点关注如何教育患者针对特定的活动能力损害，去管理自身的认知障碍，促进其恢复独立的生活。
（2）直接修复认知训练：重点关注如何通过某种训练方法直接改善患者损害的认知域。
2017年中国共识推荐：康复训练应该个体化，并需要一个长期的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等) （Ⅱa级推荐，C级证据）。
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