三明：收付费改革进入3.0阶段

3月20日

《健康报》《医保管理新主张》专栏刊发

《三明：收付费改革进入3.0阶段》

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两个“打包”是三明医保改革的突出特点，也确定了三明医保改革的基本策略。

一是县域医保基金打包，医共体“管健康”。

三明市12个医共体的人、财、物、事、绩、管全部实行一体化管理，真正形成利益共享、责任共担的紧密型医共体。在此基础上，三明市明确，紧密型医共体是县域老百姓健康管护的主体。三明市配套实行了医保基金打包支付，按照“钱随人走”的原则，建立“总额包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制。

二是按病组打包，并在收、付费端同步改革。

2018年1月1日，三明市正式启动C-DRG（疾病诊断相关分组）收付费改革试点工作，首次做到把病种结算范围扩大到个人自付部分，报销不设起付线、不分医保目录内外，坚持“同病、同治、同质、同价”的原则，在治疗前就明确病种支付标准，让群众明明白白地看病。目前，三明市C-DRG收付费改革已进入3.0阶段，共分839个病种组，实现了医保智能审核。

以两个“打包”为标志的医保支付方式改革，有效促成了三明市医疗、医保紧密协同和高质量发展的新格局。

医保杠杆：推动“左手做预防，右手下处方”

三明市实行县域医保基金打包后，将相关考核指标全部纳入院长年薪考核。这一做法，使医保控费的外在压力转化为医院节约成本、提高效能的内生动力。医共体和医务人员有更大的积极性去参与普及健康生活方式，提高老百姓的健康素养。在医保基金县域打包机制下，让医共体所管护的人员少生病、晚生病、不生大病才最符合医院自身利益。这一机制让医务人员的利益与患者的健康诉求同向而行，调动医务人员“左手做预防、右手下处方”，真正实现了医防融合和以健康为中心。

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推动医院转型发展

实行县域医保基金打包后，三明市公立医院管理的目标与路径逐渐发生了转变。

从发展模式来看，两个“打包”有助于推动医院从传统的规模扩张型增长向资源效益型增长转变，抑制了医药费用过快增长，医院步入稳定、有序发展阶段。

从管理理念来看，医保支付新机制促使医院从粗放型管理向精细化管理转变，由被动管理向主动管理转变。医院自觉合理地节约使用医疗资源，积极采取各种措施控制医药费用，加强临床路径和医疗成本管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量和医疗安全，提升医疗服务和能力水平。

在医疗模式方面，通过医保基金打包支付、“钱随人走”“结余留用”等机制，各总医院的工作目标从单纯地为患者治病，转为管护县域居民健康。

通过实行县域医保基金打包，三明市各家医共体通过推动医疗资源下沉、落实分级诊疗和双向转诊、加强慢病管理等措施，实现防治并重发展，在助力全民健康、合理控制成本的同时，也获得了相应的激励。

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推动医保治理现代化

就医保管理而言，“双打包”+多元复合支付方式，有力推动了医保治理的现代化。

形成医保治理新理念。三明市医保改革打破了传统的按项目付费方式，探索实行多元复合支付方式。医保管理的焦点从关注资源消耗，转向关注医疗服务产出。同时，三明市结合医疗服务价格改革，进一步引导医院主动管控成本。

建立数据治理新机制。充分运用大数据技术手段，实现医疗服务行为可追溯，将参保人健康数据与医保支付方式进行有效关联，积极推动医疗、医保信息共享，实现互通和整合，有效解决医疗机构与医保经办机构之间信息不对称问题。

提升医保基金使用效益。通过医保支付改革，三明市进一步完善基金使用、健康管护、协议管理和结算管理，更加注重发展适宜医疗技术以更好满足患者需要，实现了更有效率的医保支付。2018—2022年的5年间，三明市按C-DRG收付费结算率从62.88%提高至80.25%，节约医疗费用累计达2.47亿元，有效降低了医疗成本，提高了医保基金使用效益。

医保支付：开创“报销不设起付，用药不问目录”

早在2016年，三明市就实施了C-DRG付费改革，虽然医保支付端基金总额得到控制，但病人端收费的根本性问题仍然存在。2017年6月，国家卫生计生委将三明市纳入全国C-DRG改革试点城市。2018年，三明市实行医保按DRG收付费双向打包支付，将C-DRG改革从医保支付端向医院收费端延伸，在治疗前就让患者明确病种支付标准、明明白白地看病，开创性实现了“报销不设起付线、不分医保目录内外”，并且坚持“同病、同治、同质、同价”的原则。

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四个“覆盖”更彻底

覆盖所有医院。三明市的全部22家二级、三级公立医院均实行了按C-DRG收付费改革，逐步形成了总额控制下以C-DRG收付费（含日间手术）为基础，按项目、按病种、按床日付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。

覆盖所有住院患者。除另行支付的病例外，其他所有住院患者根据病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平分到C-DRG病种组中，按组定价和收付费。

覆盖所有医保类型。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险均实行按C-DRG定价、支付。

覆盖所有住院医疗费用。将住院诊治患者的检查、检验、药品和卫生材料都打入C-DRG组里定价，不另行计费，对于特殊的需要单独支付的高值耗材统一制定医保支付价。这一措施使检查、检验、药品和卫生材料不再是医院创收的手段，而是诊治患者的成本，以此推动医院摆脱对销售药品、耗材和开展检查检验获得收入补偿的依赖，走上了强调医疗质量、患者安全和控制医疗服务成本的正确道路。

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三个“首次”是亮点

首次做到按C-DRG收付费直通患者端。三明市在全国范围内首次将医保支付方式改革延伸到患者付费端。患者出院时，仅按C-DRG支付标准规定的比例支付个人应付部分费用即可，其余费用由医保部门和医院结算，真正实现了按C-DRG收费、付费，从制度上确保了不加重患者个人的经济负担。

首次实现同级别医院同病、同治、同质、同价。这意味着，三明市对同一病种的病人在同一级别医疗机构看病（同病），进行了同样的治疗（同治），达到了同样的治疗效果（同质），执行同样的收费价格（同价）。

首次突破医保目录的界限。三明市C-DRG收付费改革首次突破医保目录界限，患者住院费用不再区分医保目录范围内、范围外，均按C-DRG分组收付费标准结算。

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三个“更加”显效果

医疗保障待遇更直观了。过去住院费用医保报销要区分范围内范围外，有起付标准，超出起付线的医疗费用按比例结算。多数参保人员只知道报销比例，却不知道哪些是医保范围内、哪些是医保范围外，难以理解住院费用报销的金额是如何计算出来的。C-DRG收付费改革突破了医保目录界限，取消了报销起付线，患者出院时仅按规定比例支付个人应付部分的费用，其余费用由医保部门和医院结算。医保待遇的计算更加简单直观、容易理解，让群众明明白白看病，减少医患纠纷。同时，这样的制度设计也能有效避免医院通过增加自费项目转嫁费用给患者，确保了患者个人经济负担不会加重，增强了参保人的获得感。

医疗新技术开展更加顺畅。在C-DRG实施过程中，三明市建立了新技术引进机制，从制度上打通了创新技术进入C-DRG的绿色通道。如：腔镜手术实际成本高于直视手术的，适当给予腔镜手术政策点数补助（即适当提高价格），以鼓励腔镜手术的开展。在支持中医药事业发展方面，三明市增加了C-DRG中医病组，实行中西医同病同效同价。

医疗行为监管更加有力。三明市医保改革还有力提升了医疗服务行为的监管效能。三明市以医生原始诊断为证据进行诊断信息上报，从源头上杜绝高编诊断编码；以医疗指南为依托、临床路径为手段，建立过程管理体系，可有效防止医疗服务“偷工减料”；建立智能审核体系，对设备、药品、耗材的使用进行审核，杜绝以次充好。

来源：健康报

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