关于进一步做好基本医疗保险跨省（省内）异地就医直接结算工作的通知

饶河农场广大居民群众：

为方便参保人员异地就医，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，按照《北大荒农垦集团有限公司关于进一步做好基本医疗保险跨省（省内）异地就医直接结算工作的通知》（北大荒集文【2022】236号）文件有关规定，现通知如下：

一、完善异地就医直接结算政策

(一）统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用直接结算基金政策。异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围）,执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

(二）门诊慢特病异地就医直接结算的病种范围及病种代码。门诊特病病种及病种代码：血液透析（限价420),病种代码M07803;恶性肿瘤门诊放化疗，病种代码M00501;器官移植术后使用抗排异反应药物治疗，病种代码M08300.门诊慢病病种及病种代码：糖尿病合并症，病种代码M01603;高血压合并症，病种代码M03904.异地人员发生的其他门诊慢特病病种费用按原政策规定执行。

(三）明确异地就医备案人员范围，异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可享受异地就医直接结算服务，其中，异地长期居住人员包括异地安置退休人员，异地长期居住人员，常驻异地工作人员等；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员（含定点医院提议需转异地医院治疗人员）,因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。

(四）规范异地就医备案有效期限。异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效；备案满6个月以上可变更或取消备案。临时外出就医人员备案有效期为6个月。

(五）允许补办异地就医备案。参保人员出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用异地直接结算。异地就医参保人员出院自费结算后补办备案手续的，本次费用可回参保地医保机构按自主选择异地医院治疗的规定申请医保零星报销。

(六）参保人员发生意外伤害且无第三方责任的，可享受异地就医直接结算服务，符合规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围。

(七）转诊转院、急诊就医等报销政策。一是参保人员在定点医院就医，因院方提议需转异地医院治疗、急诊就近抢救和异地急诊抢救人员基本医疗统筹基金、大额医疗基金、公务员补助基金和居民大病医疗基金支付比例均降幅10个百分点；二是因本人意愿转诊治疗、自主选择异地医院治疗、选择的医疗机构未在国家医保平台上等基本医疗统筹基金、大额医疗基金、公务员补助基金和居民大病医疗基金支付比例均降幅20个百分点，未在平台上直接结算的，按照政策规定，执行参保地目录支付范围申请客星报销：三是参保人员因患传染病、精神病岗转往专科医院治疗的，涉及的统筹基金支付比例不降幅；四是异地长期居住人员办理异地就医备案后，在就医地的定点医院住院过程中，因病情需要转往就医地以外地区的定点医疗机构住院治疗的，发生的住院费用可向参保地经办机构申请零星报销，按参保地的目录支付范围，报销比例下浮10个百分点。

(八）普通门诊异地报销政策。在参保地和异地备案就医地定点医药机构发生的普通门诊费用可按政策报销，在参保地、就医地定点医药机构以外发生的普通门诊费用不报销。

(九）住院期间的院外购药和院外检查治疗费用报销政策。参保人员在住院期间，凭主治医生开具的医嘱，到院外检查治疗或零售药店购药时发生的合规费用，可申请回参保地经办机构零星报销。

二、规范异地就医直接结算管理服务

(一）参保人员异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“龙江医保”微信公众号或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续，参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市，并在备案地开通的所有联网定点医药机构享受住院和门诊费用直接结算服务。

(二）方便符合条件的参保人员办理备案和转诊就医，参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的，可通过农垦规定的定点医疗机构向统筹区外医疗机构转诊定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊、不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因病情需要确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，可在就医地具备转诊资格的医院开具转诊手续后回参保地经办机构办理备案手续，享受异地直接结算服务。

偏远地区的适当增加定点医疗机构。具体原则是：远离农垦二级及以上医疗机构的地区，可就近增设地方的二级及以上医院作为农垦定点医疗机构。如参保人员的工作地、居住地、参保地均处在同一城区内，可备案到该城市，在定点医药机构就医发生的费用通过国家医保平台直接结算。符合异地就医直接结算的人员只能选择备案到一个就医地就医。

(三）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员异地就医时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。

饶河农场社保局：0469-5531975。

饶河农场社会保险事业管理局

2023年3月13日

编辑 / 王 琪 审核 / 高晓峰 监制 / 孙桂文

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