长48mm管状回声！留置针软管断了？这个案例为所有护士敲响警钟！

来源：中国护理管理 作者：李苗苗 吕晓慧 / 烟台毓璜顶医院胃肠外一科（转载已获授权）

导语：一例疑似留置针软管残留患者引发的思考。

静脉留置针能减少反复穿刺给患者带来的痛苦，减轻临床护理工作负担，并可有效预防针刺伤及血源性传染病，现已广泛应用于临床。

留置针的广泛使用也带来了相应的风险，如静脉炎、药物外渗、血栓形成甚至留置针软管断裂残留等，给护理工作带来一定困扰。现将一例疑似留置针软管断裂、实为血栓性静脉炎个案报道如下。

案例回顾

患者，男，46岁，以“左侧腹股沟斜疝”于2022年12月10日入院手术。

既往高血压病史，自服降压药，血压控制良好。

入院查体：血液学检查示凝血功能正常，甘油三酯为2.82mmol/L，胆固醇为7.58 mmol/L。

完善术前准备，于12月12日在全麻下行腹腔镜左侧腹股沟斜疝无张力修补术，术前在患者左腕关节上约8cm处留置20G带药壶留置针，术中麻醉及术后补液均使用该留置针，至12月14日输液结束后由实习护生拔除。拔除时穿刺点周围肿胀，直径约8cm，沿静脉走行轻度疼痛，未触及条索状静脉，符合3级静脉炎表现。

图1 患者手臂静脉炎

嘱患者局部热敷，患者疼痛症状缓解，于12月15日上午出院。12月22日回院复诊时局部仍呈红肿状态，予水胶体敷料外敷。

12月29日患者因穿刺处持续轻压痛且触及条索状物回院找护士长查看，可见穿刺点上长约10cm条索状淡红色色素沉着，轻压痛，触及明显条索状物，可推动，上下边界较清晰，急请血管外科会诊。

会诊意见：不排除血管内异物，建议行B超检查。

急查B超结果提示：左上肢局部静脉管腔内长48mm、内径1.7mm管状回声，局部加压管腔不能完全压瘪，考虑血管内异物。遂请血管外科会诊，局部静脉切开反复探查，未找到异物，取出长8mm、19mm血栓两条。再次行B超检查提示：血管内未见明显异物。

至此，该患者临床问题明确为血栓性静脉炎。患者为何发生静脉炎及血栓呢？

案例分析

1.留置针型号偏大

外科手术患者为保证术中输液及麻醉需求通常选用20G留置针，留置针型号越大对静脉管壁的刺激性越大，置入血管内的软管部分反复刺激静脉管壁，对血管内壁造成损伤，易造成机械性静脉炎。

2.穿刺部位选择不当

该患者留置针置于于左手腕上方，因腕关节反复活动会引起留置针与血管内壁反复摩擦，增加血栓性静脉炎的风险。

3.输注药物的种类及剂量

患者围术期输注药物均经此留置针输入，包括术中麻醉药丙泊酚、含氯化钾的补液等,这些药物均具有较强的刺激性。有报道指出血栓性静脉炎的发生与输注刺激性药物有关，另Catney等研究发现，外科患者术中或术后大量补液增加了血管壁侧压，可能导致血管壁机械性损伤。

4.留置时间较长

该患者使用的是带加药壶的留置针，虽然产品说明书指出可留置72～96小时，但此类留置针属于开放式留置针，开放式输注系统使用的最佳时间不超过24小时。而该患者在整个治疗周期均使用该留置针，留置时间共计50余小时，增加了感染性静脉炎的发生率。

5.静脉炎处理不及时

在拔除留置针时，患者静脉穿刺局部已表现出3期静脉炎，而实习护生未汇报老师进行干预，只宣教局部热敷。静脉炎造成静脉壁损伤及血管内膜损伤，引发血小板聚集等一系列炎症反应，进而形成血栓。

6.正压封管手法不到位

患者自述其留置针在治疗间歇期有回血情况，可能与护士冲封管正压手法不到位有关。留置针回血是临床的常见现象，通常不会出现血液凝固致留置针堵管，但可能会形成附壁血栓，或在软管远端形成血栓而产生活瓣效应，表现为抽吸无回血但输液畅通。

7.带教工作不严谨

该患者拔除留置针是由实习护生完成操作的，未向带教老师反馈患者局部静脉炎情况，带教老师对实习护生的指导监管不到位。在目前临床带教及工作模式下，允许实习护生协助护士完成部分低风险工作，为保证护理安全，老师应将临床常见操作的注意事项及并发症向护生认真讲解，以便出现非正常情况时护生及时向带教老师反馈。

经验总结

1.静脉炎的预防

（1）留置针型号选择

在满足静脉输液需求的前提下，选择型号小的留置针，以减少对血管内壁的损伤 。

（2）合理选择血管

对仅需短期静脉输液治疗的患者，首选上肢粗静脉，避开关节等活动较多的部位，以保证穿刺成功率，并且静脉管径越粗血流量越大，血液回流速度快，可达到快速稀释药物的目的，减轻药物对局部血管内皮的刺激。

（3）严格控制留置时间

虽然静脉治疗护理技术操作规范指出外周静脉留置针可留置72～96h，但应结合输注药物等情况综合考虑，特别是术中使用留置针，输液量大且在手术过程中需多次追加麻醉药，破坏了静脉输液系统的密闭性。

徐玉玲等研究发现，术后继续使用手术中的留置针给药的４例患者中，有１例发生静脉血栓。为预防静脉炎或者血栓的发生，建议将术中使用的留置针在手术当日输液结束时予以拔除。

（4）严格执行冲封管流程

留置针输液前后均应用生理盐水冲管，输液完毕封管用2～3ml生理盐水或 0～10u/ml肝素盐水正压封管。而在临床工作中，因工作量大等原因护士对外周静脉留置针冲封管依从性不高，结合临床实际，可使用8～10ml生理盐水脉冲式冲管，待剩余2～3ml时正压封管。

（5）规范留置针使用

留置针穿刺时严格执行无菌操作，皮肤消毒范围超过无菌敷料面积；使用留置针前检查留置针质量，左右松动针芯，避免前后松动，以防止存在角度造成留置针软管损伤；提高穿刺技巧，避免同一部位反复穿刺；一次穿刺不成功时，应更换新的留置针，防止重新送入。

（6）拔针操作不可忽视

临床上普遍存在重穿刺而轻拔针的情况，在教学医院常常是实习护生负责拔针，然而拔针的手法及观察是预防严重后果的重要环节。拔针时勿按压针头上方以防套管断裂，软管即将拔出时按压，并在拔针后注意观察留置针软管是否完整。对于出现静脉炎或液体外渗的情况，及时对症处理。

（7）规范带教工作

带教老师应当关注实习护生的临床实践带教，对于静脉炎的症状及处理、如何正确拔除留置针及拔针后需关注的方面等均应详细告知，嘱其有异常时及时向老师汇报，以便于他们在临床上安全地做好护理工作。

小结

通过对本次案例的讨论及分析，合理选择留置针型号及穿刺部位、控制留置时间、做好穿刺前准备以及留置过程中的护理及观察、严格执行冲封管流程对降低静脉炎的发生具有重要意义。另外拔针的护理安全也不可忽视，临床护士及护生对临床常规操作的安全意识仍需提高。

参考文献

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