迟来的皮疹！一例碘造影剂迟发性过敏反应的病例

来源：护士网 ID:hushi120 原创（领取稿费，请加小编微信：yyxxzz520）

案例

患者，女性，78岁，因“发作性胸闷、气喘10月余，加重伴头痛10天”于2022-10-24以“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 陈旧性下壁心肌梗死 PCI术后2.高血压病3级（极高危）”患者于2022年2月至9月先后两次分别于我院及北京阜外医院进行冠脉造影术，对右冠行PCI处理。患者既往对“青霉素、头孢”过敏。

入院后患者述头痛，流鼻涕，并伴有全身皮疹，询问患者得知，第一次在我院冠脉造影术后出现全身皮疹，瘙痒，后再北京阜外医院造影术后出现同样情况，此次患者仍有皮疹并伴有瘙痒症状，患者本身过敏体质，且本次入院前后未接触其他过敏原，考虑是对碘造影剂过敏引起的迟发性过敏反应。与医师沟通后请皮肤科会诊，确定患者为过敏性皮炎，给予丙酸氟替卡松乳膏外用并联合葡萄糖酸钙静滴，氯雷他定片口服，患者皮疹症状逐渐好转，于10-29好转出院。

思考

以“1例中度迟发性过敏反应出现的心率增快，血压升高、头疼与患者基础心脏疾病症状容易混淆。”为切入点 查阅相关资料，碘克沙醇是一种非离子碘造影剂，药物不良反应极少，个别患者给药后可出现面部潮红、荨麻疹、恶心、呕吐、味觉异常、注射部位轻度热痛感、支气管痉挛、心悸、头晕、头痛、寒颤、惊厥、低血压等药物不良反应，另有个别患者有过敏、喉头水肿、休克等反应。迟发性过敏反应以中轻度不良反应为主，多以皮肤系统症状、消化道症状为表现。

碘普罗胺所致的ＡＤＲ按照发生时间可分为急性ＡＤＲ（＜１ｈ）、早迟发型ＡＤＲ（１ｈ～１周）和晚迟发性ＡＤＲ（＞１周）。

易发因素：

1、在６０岁以上老年人中发生率最高。因老年人同时合并多种疾病导致使用的药物种类及数量增加，外加老年人机体代谢排泄功能减退，新陈代谢减慢，极易引起药物相关的ＡＤＲ发生。

2、女性。

3、心脑血管疾病、哮喘病史。

4、情绪紧张、焦虑。

5、有发生过食物或药物过敏史的患者，使用碘造影剂时出现过敏反应的概率是正常人的２～３倍。

6、而有造影剂过敏史的患者再次发生过敏反应的概率是之前的５倍，且发生过敏性休克的概率增加。故对有造影剂过敏史的患者，再次使用碘普罗胺时应重点监护，提前做好急救措施。

7、使用白细胞介素-2治疗，使用非离子型二聚体ICM。

8、有日本血统。

试验预防可行吗？皮肤试验假阴性概率很高，所以碘造影剂过敏试验并没有预测过敏样不良反应发生的价值，甚至本身也可以导致严重ＡＤＲ的发生，国内外相关指南〔９，１０〕也不推荐常规进行碘造影剂过敏试验。因此原则上不推荐进行碘造影剂过敏试验。

预防性用药可行吗？目前存在争议，因为糖皮质激素、抗组胺药本身可引起药疹、过敏反应。如合并糖尿病、 不受控制的高血压病、骨质疏松症、全身性真菌感染、消化性溃疡、憩室炎应用糖皮质激素更需要谨慎。急性反应可给予50 mg苯海拉明静脉推注。延迟型反应一般不建议进行药物预防。

放射医护人员对造影剂过敏性休克救治措施完全知晓率仅有1 1％准确判断，与果断正确的处理十分重要。

在初发过敏症状严重的患者，应尽量避免再次使用非离子造影剂。初发过敏症状轻微的患者在必须行造影术时才可考虑小剂量使用非离子造影剂，并且在术前用药预防降低药物不良反应的发生率，医务人员必须正确认识药物不良反应和提高处理问题能力，为临床安全合理用药保驾护航。

人员：①加强人员危机意识：定期组织人员③高危人群排查：定期组织人员进行碘对比剂禁忌证及适应证的相关学习，加强对高危人员的识别及筛查，及时作出预防措施进行危机意识宣传②急救车责任制④停止检查前10 min预防性应用地塞米松。⑤制订急救流程：安排人员定期演练，提高其急救技术娴熟度，确保在出现碘过敏反应后及时、冷静作出有序抢救。

对患者应进行危险因素的分层：充分评估风险／获益比，评估内容包括患者基础肾功能、病史及药物使用情况等。对合并糖尿病、甲状腺疾病、心衰、哮喘、肾功能不全的患者尤需注意，采用ＣＩＮ危险因素评分一定程度上可预测ＣＩＮ的生率。

识别碘造影剂过敏反应高危患者：以下患者需重新评估是否必须使用碘造影剂检查，在造影前需给予预防用药以预防或减轻过敏反应，在造影时应建立好静脉通路：(I)患者既往发生过轻度造影剂反应；(2)患者对食物和药品发生过中、重度反应；(3)哮喘患者，尤其是需要吸入或药物治疗的患者。

措施：①对碘对比剂加热至37℃，可降低对比剂黏性，减少药物外渗、过敏等不良反应。②使用碘对比剂前６～１２ｈ至用药后２４ｈ内，给予患者水化，造影结束后鼓励患者多饮水。充分的水化可加速碘造影剂的排泄，减少肾脏负担，降低ＣＩＮ的发生率。③避免同时使用肾毒性药物，例如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物、铂类化疗药、非甾体类抗炎药、钙调神经磷酸酶抑制剂及ＳＧＬＴ－ ２抑制剂等。 ④做完检查的患者应留观至少３０ｍｉｎ，回病房 后医务人员观察延长至用药后5d.⑤做好碘造影剂致ＡＤＲ的紧急处理预案及培训，对于发生ＡＤＲ的患者，按照影像科对比剂输注流程进行及时处理。 ⑥具有因素的患者，造影后应复查肾功能及电解质，排查隐匿性肾损伤。 ⑦加强心理护理。 通过对冠脉血管介入患者围手术期的心理护理和治疗方案的详细讲解，可以消除和减轻患者的紧张焦虑的情绪，从而减少迟发性过敏反应的发生。

处理：①严密监测生命体征及对症处理。轻度过敏反应如瘙痒、荨麻疹一般观察病情变化，不需特殊处理。②伴随血管迷走反应的(低血压和心动过缓)，可腿抬高、面罩吸氧、生理盐水或林格氏溶液快速滴入、阿托品静脉推注。③对于严重的过敏样反应如过敏性休克给予快速扩容、肾上腺素注射等，心脏、呼吸骤停者立即启动心肺复苏治疗。

大多数IAR可自然缓解，无需特别治疗，需要急救的情况极少发生，但仍应制定详细的抢救流程，保证一线急救药物和抢救设备有效、即时可用。严重IAR发生后，迅速识别和即时恰当的治疗是非常重要的。

参考文献：

辛辉.冠状动脉造影剂的不良反应及处理方法[J].山东医药,2008,48 (28):106.

中国临床药理学杂志 第34卷第24期2018年12月(总第278期)

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