临床用药错误的原因分析及管理对策

一、何为用药错误

美国国家用药错误报告及预防协调委员会（MERP）将用药错误（ME）定义为：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不恰当地使用药物或因此造成患者损伤的、可预防的事件。

二、用药错误的分类分级

美国将用药错误分为14类：遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药物错误、剂型错误、给药技术错误、途径错误、速度错误、持续时间错误、时间错误、患者错误、监测错误、药物过期及其他错误。

美国NCC MERP的分级方法最为常用，将用药错误分为9级（Ａ ~Ｉ 级）：

A级：没有错误，但环境或事件有可能导致用药错误；

B级：错误发生，但未到达患者；

C级：错误发生，到达患者，但未造成伤害；

D级：错误发生，到达患者，需进行监测来确认未造成伤害或要有干预措施来排除伤害；

E级：错误发生，造成患者短暂损害，需要治疗或干预；

F级：错误发生，造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间；

G级：错误发生，造成患者永久损害；

H级：错误发生，需要干预措施来维持生命；

I级：错误发生，造成患者死亡。

我国对用药错误尚没有明确的分类和分级。

三、用药错误发生的原因

1、用药各环节发生错误的原因，见表1。(点开可看大图）

2、用药错误的直接原因：沟通（如缩略语、小数点错误）、药名混淆（如商品名或通用名与其他药名看似或听似）、标签及说明书问题（如字迹不清、与其他外观相似、描述不清或误导）、人为因素（如知识不足、计算错误、转抄错误、工作压力、疲劳）、包装／设计（如给药设备选择错误、包装的颜色、形状和大小与其他产品易混淆）；

3、系统原因包括采光、噪音、频繁中断和打扰、培训、人员配置、专业人员数量、对卫生保健人员或没有经验人员的安置、覆盖患者护理的系统（如流动人员、机构覆盖面）、政策和流程、卫生保健人员间的沟通、患者咨询、现场药物库存、预印医嘱及其他；

4、5种用药错误相关高危行为：在分发、实施或更换药物时，“拿着就去”而没有仔细阅读药物的标签；害怕或不愿寻求帮助或澄清；未做好患者用药教育；对所用药物的知识掌握不全；使用高危药物时未执行双重核对；未交流患者重要信息。

四、管理策略

1、建立非惩罚的安全文化和自愿报告体系。

人是有可能犯错的，这是无法避免的。所以，对差错的防控应放在系统层面，而不是对个体的处罚和责备。不良事件报告应该是自愿的，是为提高和学习。创造非惩罚的环境，鼓励报告差错事故并对事件的原因进行分析，从错误中学习是防范同样错误再次发生的最好方法。

2、开展患者用药教育，鼓励患者参与用药管理。

患者用药教育是指对患者进行合理用药指导，目的是增加患者用药知识，预防药品不良反应，提高患者用药的依从性，降低用药错误的发生率。可就药物的名字和用途、药物服用的时间和方法、不良反应及处理、药物间相互、依从性问题等，通过门诊、住院、出院、采用知识壁报、纸质用药指导单、用药知识讲座、网络、用药咨询等方式进行患者教育。

住院患者自己避免用药错误的方法：

(1)向医生或护士询问使用的是什么药物；

(2)拒绝使用未说明用途的药物；

(3)当自己不能监督用药过程时，有权力找一个代理人来处理；

(4)手术前询问是否需要使用药物，以便能及时使用或停用某些药物；

(5)出院前索取药物清单，并请医务人员核查，确保自己已了解如何服用这些药物。

3、改善工作环境：工作环境作为系统因素也影响用药安全。

除了增加人力配置、降低工作强度和工作压力等外，还应重视干扰和采光问题。在临床工作环境中，医务人员的工作常被电话、噪音、对话等外部干扰以及走神等内部干扰所打断。 干扰可消耗前额叶皮层的可用资源，使人很难集中于手边工作。 药物治疗是一项要求精力高度集中的活动。

在给药过程中，减少工作干扰的措施：药物治疗核检表；不参与非必要的交流；团队合作，如由他人来接听电话；穿戴色彩明亮的特殊马甲或腰带；在药车或药物调配台面放置“请勿打扰”警示牌，建立不被打扰的区域；制作拒绝打扰时的语言脚本；在药物治疗高峰期限制接听不必要的电话等。

采光也需要引起重视。管理者和工作人员必须清楚照明和视觉的关系，可采取保证充足、合适的照明和视觉对比的措施，如从很亮的走廊进入黑暗的病房时，要有充足的时间来进行暗适应；定期维护仪器设备上的照明。

4、加强医务人员培训，完善用药流程和规范。

医务人员的安全用药培训也是预防用药错误的重要策略。随着药品品种和数量的不断增加、新的信息技术的应用，医务人员须不断更新用药相关知识。有研究显示，大部分护士对用药错误相关概念、防范责任认识不够，对药物不良事件的报告意愿率不高。 一方面应完善用药相关流程和规范，另一方面应加强医务人员培训，重点包括临床新药物、高危药物、 院内外的用药错误、 用药相关流程、 制度等。

5、评估和采用信息化、自动化技术。

越来越多的信息化、自动化技术已经运用到药物治疗过程中，以期降低用药错误的发生，如药房机器人、自动分配柜、条形码扫描、具有临床决策功能的计算机医嘱录入系统、临床电子医疗管理记录、智能泵等。

用药错误是临床常见的医疗错误，管理者和医务人员应具备防范用药错误的意识和能力，并需要开展进一步的研究，为用药安全的实践提供优质的证据。

作者：黎雪梅　李继平

单位：四川大学华西医院

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图文来源：节选自中华现代护理杂志2014年第21期

编辑整理：护理传真

责任编辑：张昕芃