同型输血后，患者血型鉴定困难了

作者 | 高瑞

单位 | 开封市中心医院输血科

前 言

众所周知，与其他检验指标不同，人类的血型是由基因所决定，一般情况下是终生不会变化的，而临床实践工作中，想要正确鉴定出血型也并非一直是件容易的工作。

比如造血干细胞移植可改变患者血型；某些疾病或肠道细菌可短暂影响红细胞表型（类B现象）；小于4个月的婴儿及老年人可能红细胞抗原减弱和/或血型抗体减弱导致血型鉴定困难，输血史、冷凝集素、某些药物、输注的免疫球蛋白等也可能会干扰血型鉴定，几种干扰因素混合出现更为血型鉴定及临床输血带来了挑战，近期笔者就发现了一例ABO和Rh血型同型输血后血型鉴定困难的案例，现汇报如下与同行老师一起探讨。

案例经过

近日笔者夜班，收到外科ICU送检的患者“血型鉴定及不规则抗体筛查”EDTA抗凝血样一管及对应的输血申请单一张，申请去白细胞悬浮红细胞4U，血样3000r/min离心5分钟后，采用瑞士Hamilton Bonaduz AG全自动血型分析仪“血型检测”和“不规则抗体筛查”项目进行检验，所用微柱凝胶卡均来自长春博讯生物技术有限责任公司，检验结果为不规则抗体筛查阴性，血型鉴定结果见图1。

图1 微柱凝胶法血型鉴定结果

盐水法手工复检血型，正定型结果与微柱凝胶法血型鉴定一致，反定型与A、B、O型试剂红细胞均凝集，自身对照也凝集，其中与B型试剂红细胞凝集强度为4+，与A型、O型试剂红细胞及自身红细胞凝集强度均为1+，观察采血管中血液，多数红细胞凝集如胶冻状，遂怀疑反定型鉴定为冷凝集素干扰，但真实情况并非如此简单。

将反定型的3支试管置于37℃下孵育1h后肉眼观察，患者血浆与B型试剂红细胞的凝集强度不变，与A型和O型试剂红细胞的凝集肉眼观察下似乎消失了，快速镜检后却发现，2支试管内的凝集并未完全消失，高倍镜下每个视野仍有2～3个小凝集簇。重复实验后结果不变。试剂均在有效期内且未被污染。

用血型定型检测卡复测，加样后将卡置于37℃卡式孵育箱孵育20分钟后再离心，结果见图2。

图2 血型定型检测卡孵育后血型鉴定结果

直接抗人球蛋白实验（Direct antiglobulin test，DAT）抗-IgG阴性，抗-C3d弱阳性，结果见图3。微柱凝胶卡来自长春博讯生物技术有限公司。

图3 直接抗人球蛋白实验结果

查询病历发现，患者，男，83岁，因硬膜外血肿入院，无移植史，近期未用过可干扰血型血清学鉴定的药物，曾于12天前在我科检验血型为“A型Rh阳性”，10日前输注同型去白细胞悬浮红细胞4U，输血中及输血后均未见不良反应，此后再未输注任何血液品种。遂建议临床暂缓输血。

次日，管床医生称该患者中度贫血、高龄且有术后活动性出血，再次沟通用血事宜，笔者要求其重抽血样送检，发现当日血样冷凝集现象减弱许多，但微柱凝胶法血型鉴定温育20min排除冷凝集后，患者血浆与A型试剂红细胞仍有弱凝集，凝集强度与昨日一致。

从库中随机取4U同型去白细胞悬浮红细胞用聚凝胺法交叉配血，主侧凝集（1+），次侧不凝集，温育后主侧凝集可散开。微柱凝胶卡进行交叉配血，均主侧不凝集，次侧弱凝集（±），结果如图4。于当天及第三天各发血2U，并交代临床该患者冷凝集素阳性，抗-C3d阳性，输注时应注意保温，输血过程密切检测患者情况，输血量以维持患者氧供给所需的最小量为标准。

输血后患者血红蛋白得到了有效提升，临床未反馈有不良反应。

图4 交叉配血结果

案例分析

该患者既往血型鉴定正反定型一致，输注同型红细胞后未见不良反应，因此该患者血型为A性Rh阳性是没有问题的，此次血型鉴定出现了正反定型不一致，温育排除冷凝集素干扰后，患者血浆与A型、O型试剂红细胞仍有弱凝集，可以判定患者血浆中应存在可与A型、O型红细胞反应的抗体。血型定型检测卡复测，温育20分钟后再离心，血浆与A型试剂红细胞仍有弱凝集，也验证了该推测。

那么该患者血浆中存在的究竟是自身抗体？同种异体抗体？还是二者的混合呢？

如果该患者没有输血史，那么该抗体大概率应为自身抗体，且第一次血型鉴定时就会出现正反定型不一致，但鉴于该患者既往的血型结果和输血史，可排除自身抗体的干扰，只能为同种异体抗体。

之所以存在同种异体抗体而不规则抗体筛查却为阴性，原因很可能是该患者产生的同种异体抗体不与不规则抗体筛查试剂细胞反应（即试剂细胞上不存在该同种异体抗体针对的抗原）。

至于抗-C3d阳性，首先排除补体的体外激活，因为标本是用EDTA抗凝的，EDTA可螯合钙离子，而钙离子是补体C1激活的必需因子，这就是直接抗人球蛋白实验首选EDTA抗凝的原因。

因此抗-C3d阳性只可能是由抗原抗体反应引起的，有以下几点推测，第一，自身反应的冷凝集素通常为IgM，其在较低温度下可与红细胞结合并导致补体成分附着于红细胞，待红细胞循环到较热部位时，IgM从红细胞解离，而补体成分仍附着在红细胞上，这就是冷凝集素阳性的患者常出现抗IgG阴性而抗-C3d阳性的原因。

第二，因该患者血浆中存在同种抗体，该抗体会与既往输注的异体红细胞反应，从而吸引补体结合到红细胞上（红细胞的寿命为120天左右，此时患者血液循环中尚存在供者红细胞）。第三，冷凝集素与同种抗体的综合作用。

综上所述，该患者应为冷凝集素掩盖下的输血引发的针对低频抗原的同种异体抗体阳性。聚凝胺法交叉配血主侧凝集为冷凝集素所致；微柱凝胶卡交叉配血次侧弱阳性为患者血液循环中被同种异体抗体致敏的既往供者红细胞所致。

案例总结

在冬季出现冷凝集素阳性是很常见的，也并不难鉴别，但冷凝集素掩盖下易漏检低效价的自身抗体和不规则抗体筛检阴性下的同种异体抗体，且常规检测技术并不能筛检出所有直抗阳性的标本[1-2]，这增加了患者的输血风险，因此临床工作中要仔细观察，排除干扰因素；

一旦发现DAT阳性，应做到“瞻前顾后”：“瞻前”——调查患者的输血史、妊娠史、移植史、近期用药史等[3]，“顾后”——在输血风险和临床需求之间寻找平衡，能不输血尽量不输血，即使输血也应避免持续大量输血，并在输血过程中严密监测患者的情况。

自身抗体引起的直抗阳性和同种异体抗体引起的直抗阳性的输血策略是不同的。

如果是自身抗体引起的直抗阳性，输注红细胞时应根据患者是否存在溶血症状进行红细胞的选择，比如存在自身免疫性溶血性贫血的证据，应选择缺乏自身抗体针对抗原的红细胞成分；若没有进行性溶血的表现或者没有证据表明输入的红细胞寿命缩短时，可以选择对应抗原阴性的血液制品，也可以在交叉配血相合的前提下从库中随机选择ABO和Rh同型的红细胞用于输血[4]。

如果是同种抗体引起的直抗阳性，且该同种抗体具有临床意义（可致敏红细胞并发生溶血），输入的红细胞应缺乏对应的抗原，这对于需要长期输血支持的患者尤其重要，以避免产生同种异体免疫反应。

该案例因患者情况紧急且本实验室并无筛检同种抗体对应抗原的条件，查询血、尿常规，LDH等也无免疫性溶贫的证据支撑，故从库中随机取红细胞用灵敏度较高的微柱凝胶法进行交叉配血，保证主侧不凝集即进行发血，也达到了预期的输血治疗效果。

值得注意的是，该病例在DAT阳性的情况下聚凝胺法交叉配血次侧不凝集，微柱凝胶法交叉配血次侧凝集，不仅印证了微柱凝胶法灵敏度要高于聚凝胺法，也提示在不规则抗体筛检阴性的前提下使用聚凝胺法为长期大量输血的患者交叉配血可能会漏检针对低频抗原的同种抗体。

参考文献

[1] Garratty G , . The Significance of IgG on the Red Cell Surface[J]. Transfusion Medicine Reviews, 1987, 1(1):47-57.

[2] Freedman J . The Significance of Complement on the Red Cell Surface[J]. 1987, 1(1):58-70.

[3] Leger Regina M et al. Attempts to support an immune etiology in 800 patients with direct antiglobulin test-negative hemolytic anemia.[J]. Immunohematology, 2010, 26(4) : 156-60.

[4] Glader B . Immune Hemolytic Anemias[M]. Churchill Livingstone, 2007.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼