2022年 NCCN中枢神经系统癌症指南更新

NCCN 2022.1首次将脑胶质瘤分类由既往的三大类：成人低级别胶质瘤（WHO 1-2级）、间变胶质瘤/胶质母细胞瘤和成人脑脊髓室管膜瘤，进一步细化为五类，结合原有的成人髓母细胞瘤等其他肿瘤，共有十三个肿瘤类别，分别是：

• 成人型胶质瘤：WHO 1级

• 成人型胶质瘤：少突胶质细胞瘤（IDH突变，1p/19q共缺失）

• 成人型胶质瘤：IDH突变星形细胞瘤

• 成人型胶质瘤：胶质母细胞瘤

• 成人脑/脊髓室管膜瘤

• 成人髓母细胞瘤

• 原发性中枢神经系统淋巴瘤

• 原发性脊髓肿瘤

• 脑膜瘤

• 寡转移瘤

• 多发转移瘤

• 脑膜转移

• 转移性脊髓肿瘤

下文我们将简述其中主要肿瘤的诊疗推荐。

一

成人型胶质瘤：WHO 1级

WHO 1级胶质瘤范畴包括：

• 毛细胞星形细胞瘤（PA）

• 多形性黄色星形细胞瘤 (PXA)

• 室管膜下巨细胞星形细胞瘤 (SEGA)

• 神经节胶质瘤

PA、PXA、神经节细胞瘤，最大范围安全切除后，无需进一步治疗；未完成切除者推荐可以给予观察；若继续生长或神经功能障碍加重，推荐给予放疗；对于BRAF-V600E突变者，推荐考虑给予BRAF和MEK抑制剂。

SEGA，推荐检测结节性硬化相关指标，可以考虑给予mTOR抑制剂。

所有WHO 1级胶质瘤术后3-5年内，每3-6个月，其后至少每年随访MRI。

二

成人型胶质瘤：少突胶质细胞瘤（IDH突变，1p/19q共缺失）

同时伴有IDH突变和1p/19q共缺失的成人型少突胶质细胞瘤，按照病理级别和体力状态评分分为三个亚组。对于WHO 2级的少突胶质细胞瘤，如果年龄＜40岁且完整切除者，定义为低风险组，推荐纳入临床研究或随访观察；其余高风险患者推荐纳入临床研究、或给予外放疗、联合PCV或TMZ化疗或观察等治疗；对于WHO 3级的少突胶质细胞瘤，推荐纳入临床研究、或给予积极新辅助/序贯/同步放化疗及辅助化疗等；对于体力状况较差者，推荐给予大分割/序贯/联合放化疗或单独TMZ化疗或支持治疗等。

WHO 2级少突胶质细胞瘤推荐5年内每3-6月，其后至少每年复查MRI；WHO 3级或体力状况较差者的少突胶质细胞瘤，推荐放疗后每2-8周、3年内每2-4月、其后每3-6月复查MRI。

三

成人型胶质瘤：IDH突变型星形细胞瘤

IDH突变型星型细胞瘤，按照病理级别和体力状态评分分为三个亚组。对于WHO 2级的星形细胞瘤，如果年龄＜40岁且完整切除者，定义为低风险组，推荐纳入临床研究或随访观察；其余高风险患者推荐纳入临床研究或给予外放疗、联合PCV或TMZ化疗或观察等治疗。对于WHO 3-4级的星型细胞瘤，推荐纳入临床研究、或给予积极序贯放化疗/同步放化疗及辅助化疗等；对于体力状况较差者，推荐给予大分割/序贯/联合放化疗或单独TMZ化疗或支持治疗等。

WHO 2级星形细胞瘤推荐5年内每3-6月，其后至少每年复查MRI；对于WHO 3级或体力状况较差者的星形细胞瘤，推荐放疗后每2-8周、3年内每2-4月、其后每3-6月复查MRI。

四

复发的低级别胶质瘤

对于复发的低级别胶质瘤（包括WHO 1级胶质瘤、少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤）积极给予再次手术/活检明确病理后，考虑纳入合适的临床研究，之前已经进行放疗的，推荐给予积极系统治疗、或再次放疗、或最佳支持治疗；对于之前未进行放疗的，推荐给予序贯/同步放化疗及辅助化疗或系统治疗。

五

成人型胶质瘤：胶质母细胞瘤

新定义的GBM具有IDH野生型特征，部分为分子胶母（TERT启动子突变、EGFR扩增、+7/-10）。最大范围安全切除或活检后，结合年龄、体力状态评分及MGMT启动子甲基化状态分为不同的亚组推荐治疗。所有亚组术后首选治疗为推荐合适的临床试验。

对于体力状态较好、年龄≤70岁、MGMT启动子甲基化组，还推荐给予TMZ同步放化疗及辅助放化疗联合肿瘤电场治疗；对MGMT启动子非甲基化组，在同步放化疗及电场治疗外，还可考虑推荐单独放疗；对于体力状况较差者，可以推荐大分割放疗及同步和辅助化疗、或单独化疗及支持治疗。

对于年龄大于70岁、体力状态较好且伴有MGMT启动子甲基化组，首选推荐参加合适的临床试验，还推荐进行大分割/常规放疗同步及辅助化疗联合肿瘤电场治疗、单独TMZ化疗或单独大分割放疗；对于MGMT启动子非甲基化组，可推荐进行大分割/常规放疗同步及辅助化疗联合肿瘤电场治疗、或单独大分割放疗；对于体力状况较差者，推荐单独大分割放疗、单独化疗或支持治疗。

所有胶质母细胞瘤患者推荐放疗后每2-8周、3年内每2-4月，其后每3-6月复查MRI。

六

复发的高级别胶质瘤

WHO 3-4级的高级别胶质瘤复发后，如果局部复发，推荐继续手术切除减少肿瘤负荷或减轻症状；不可切除者或未切除者，推荐进入合适的临床研究，系统治疗或支持治疗；胶质母细胞瘤患者推荐肿瘤电场治疗。

七

成人型脑/脊髓室管膜瘤

初步诊断为颅内室管膜瘤的患者，推荐最大范围安全切除，如未能完整切除，推荐再次手术完整切除。并进行全脑全脊髓MRI检查及CSF分析。如未发现播散转移者，完整切除后可以推荐放疗或观察，否则进行标准放疗。如易发生播散转移，推荐进行全脑全脊髓放疗。

脊髓的室管膜瘤患者，推荐最大范围安全切除，完成完整切除的2级脊髓室管膜瘤，可以推荐观察；WHO 3级脊髓室管膜瘤或未完整切除的2级脊髓室管膜瘤，推荐标准放疗；有证据证实为疾病播散的，推荐全脑全脊髓放疗。

室管膜瘤放疗后推荐1年内每3-4月，第2年每4-6月，5-10年内每6-12月复查MRI。影像学复发后，推荐进行CSF分析，并推荐再次手术、放疗、系统治疗或支持治疗，如发生脑脊液播散，应进行全脑全脊髓放疗。

八

成人髓母细胞瘤

对于成人髓母细胞瘤，推荐尽可能完整切除，术后进行分子分型，并需进行脑脊液检查和脑脊髓MRI检查。标准危险组须满足：未发现脑脊髓和脑脊液播散证据，＜1.5cm³的肿瘤残留，经典型或促结缔组织增生型。高危险组包括：大于1.5cm³肿瘤残留，或出现轴内或轴外转移灶，或大细胞髓母细胞瘤。对于标危组患者，建议：纳入临床研究、标准的全脑全脊髓放疗、低剂量全脑全脊髓放疗后系统化疗。对于高危组患者，建议：全脑全脊髓放疗并放疗后系统化疗。其后2年内每3个月、5-10年内每6-12个月，其后每1-2年复查MRI；脊髓有播散或症状时，需同时复查脊髓MRI。

病变复发后需行脑脊髓MRI及脑脊液检查，局部复发的接受手术，并接受系统治疗或局部再放疗、或自体干细胞移植保护下的大剂量化疗、或支持治疗。

九

中枢神经系统淋巴瘤

怀疑中枢神经细胞瘤的患者，首先推荐最小创伤下的活检，并进行脑脊液检查，需确保时在进行诊断手术时稳定的激素用量。对于活检未明确为PCNSL者，核查术前是否适用激素，如术前使用激素，需停止激素，再次进行活检或脑脊液检查；如术前未使用激素，建议考虑其它诊断或再次活检或再次脑脊液检查。

活检诊断为PCNSL者，建议眼科检查、腰穿、脊髓MRI、乳酸脱氢酶（LDH）检测、HIV检测、综合代谢检查、胸腹盆增强CT、全身PET、骨穿检查、大于60岁男性行睾丸超声检查、并保持激素剂量。治疗方案首先推荐纳入临床研究；或大剂量甲氨蝶呤（MTX）化疗或其他化疗；如果有视网膜累计，考虑给予放疗或局部化疗；未进行化疗者，可行全脑放疗，如果脑脊液阳性或脊髓播散，可行鞘内化疗和脊髓局部放疗。对于MTX化疗后CR的患者，可以考虑干细胞挽救下的大剂量化疗、或大剂量阿糖胞苷±依托泊苷，或低剂量全脑放疗，或继续每月大剂量甲氨蝶呤化疗。如果MTX化疗后仍有残留病灶者，调控推荐给予全脑放疗，或大剂量阿糖胞苷±依托泊苷，或支持治疗。治疗2年内每3个月，5年内每6个月，之后每年复查脑MRI，有脊髓病变者需同时复查脊髓MRI，有视网膜病变者需同时进行眼科检查。

PCNSL复发后，首先推荐纳入临床试验，之前进行过放疗的，推荐化疗，或干细胞挽救下的高剂量化疗、或局部放疗、或支持治疗；之前未进行过放疗的，推荐继续给予高剂量MTX±其他化疗，或放疗，或其他系统化疗，或干细胞挽救下的高剂量化疗、或支持治疗等方式进行治疗。

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