诊断干燥综合征，超声可作为“次要”标准？

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超声科有的忙啦！

撰文丨范智华

干燥综合征（SS）是一种慢性炎症性自身免疫病，以淋巴细胞浸润外分泌腺为特征，主要累及唾液腺和泪腺，进而出现口、眼干燥，甚至出现重要脏器受累。随着影像学技术的发展及SS病理生理学研究的不断深入，影像学技术已逐步应用于诊断原发性干燥综合征（pSS），评估疾病的活动和进展。同时，随着发病机制的深入探索，其治疗方法也在不断更新。

在去年的美国风湿病学会（ACR）年会上，来自斯洛文尼亚的Alojzija Hočevar教授及荷兰的George Bruyn博士分别分享了SS的影像学诊断与前沿治疗。本着”传播风湿最强音、打造学术新风尚“的宗旨，“ 医学界风湿免疫频道”特别邀请了北京协和医院王立教授讲解此内容。本文梳理重点，与大家共享学术盛宴。

超声——协助诊断的有力筛查工具

对于SS这一主要累及外分泌腺体的疾病，通过医学影像学检查能反映SS患者外分泌腺的形态及功能改变。随着医学影像技术的发展，X线涎腺造影、超声、核素检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等医学影像学手段逐步应用于SS诊断中[1]。据悉，腺体回声不均是唾液腺受累最重要的超声特征，腺体中低回声或无回声区的数量与腺体结构破坏程度有关。

王立教授分享道，2016年的SS国际分类标准纳入了唾液腺超声，有效提高了SS的敏感性。当超声取代唇腺活检或抗SSA抗体阳性时，该标准的敏感性下降。因此，唾液腺超声可作为一个“次要”标准，是一个有力的筛查工具，不仅可以辅助提升SS诊断的敏感性，还可以提示患者的疾病活动程度、预后，并预测进展为淋巴瘤的风险。

超声弹性成像作为一种新型超声成像技术，以非侵入性方式提供定性或定量的硬度指标，其在SS的诊断中的应用也逐渐增多。王立教授指出，超声弹性成像有助于淋巴瘤的早期诊断。

图1.将超声纳入分类标准

SS的MRI：“椒盐征”与“苹果树”

王立教授介绍道，SS的MRI影像学也具有一些特征性改变。T1表现为增大的腺体内部弥漫分布的斑点至结节状不均匀信号，整个腮腺呈“椒盐征”(salt—and—pepper）或蜂窝样，增强扫描不发生强化。囊性病变、结节、钙化等相关改变可在MRI上有多个高信号强度点，呈"苹果树 "外观。

此外，诸如PET-CT等技术也在SS的诊断中逐步应用。未来，人工智能和自动图像评估可能将进一步辅助完善SS的影像学诊断，高分辨率的MRI成像和新兴的分子影像特异性 PET 示踪剂也将登上SS诊断的舞台。

图2.与MRI相关的SS特征

治疗现状不容乐观，新兴药物百花齐放

王立教授指出，SS的治疗现状并不乐观。目前，pSS的治疗目的主要是缓解患者症状，阻止疾病的发展和延长患者的生存期，尚无可以根治疾病的方法。对pSS的理想治疗不但是要缓解患者口、眼干燥的症状，更重要的是终止或抑制患者体内发生的异常免疫反应，保护患者脏器功能，并减少淋巴瘤的发生[2]。

自身反应性B细胞的异常激活是SS发病的重要因素之一，目前有越来越多的临床试验表明，使用抗CD20和抗CD22抗体进行B细胞清除，及使用BAFF拮抗剂抑制B细胞分化成熟等治疗可能可以改善SS病情。

王立教授分享道，在近期的一项利妥昔单抗联合贝利尤单抗的临床试验中，研究人员将患者按1:2:2:2分为安慰剂组、贝利尤单抗组、利妥昔单抗组，贝利尤单抗联合利妥昔单抗组。在为期68周的研究期间，联合治疗组展现出了不错的疗效，其唾液腺的活检结果显示了优越的B细胞清除效率。

图3.联合治疗组优越的B细胞清除效率

一项皮下注射 ianalumab[一款新兴的B细胞活化因子受体（BAFF-R）抑制剂]治疗pSS患者的安全性和有效性的随机、双盲、安慰剂对照、2b期临床试验的结果显示，干燥综合征疾病活动指数（ESSDAI）在所有治疗组（5mg/50mg/300mg）中均较基线水平有所下降，在300mg组中下降幅度最大[3]。

Dazodalibep，一种结合CD40L的融合蛋白，其2期临床试验结果显示，在第6周，接受Dazodalibep治疗的患者ESSDAI评分降低了3.4分。据悉，Dazodalibep将在2023年进入3期RCT研究。

Remibrutinib，一种有效且高度选择性的Bruton酪氨酸激酶（BTK）共价抑制剂，其临床试验结果显示，Remibrutinib对未刺激的唾液流率有明显改善，但患者的主观评分无显著改善。

Nipocalimab是一种基于IgG1单克隆抗体的新型药物，用于治疗胎儿和新生儿的致病性lgG驱动的疾病，也在不久之前投入了SS的2期临床试验[4]。

根据SS发病机制有针对性地采用新的生物制剂、免疫治疗以及基因治疗，将为SS的治疗带来希望。诸如ianalumab、Dazodalibep、Remibrutinib、Nipocalimab等生物制剂与小分子药物也都逐渐进入了临床试验阶段，让我们保持期待，拭目以待。

专家简介

王立教授

医学博士、副主任医师，北京协和医院风湿免疫科副教授、硕士研究生导师，中华医学会风湿病学分会青年委员会委员兼秘书，北京医学会风湿病学分会青年委员会副主任委员，中华医学会肝病学会自身免疫性肝病学组委员。

参考文献：

[1] 刘杨, 程昉, 王艳玲, 等. 唾液腺超声对干燥综合征的诊断价值[J]. 北京大学学报(医学版), 2022:1-16.

[2] Ritter J, Chen Y, Stefanski A L, et al. Current and future treatment in primary Sjogren's syndrome - A still challenging development[J]. Joint Bone Spine, 2022,89(6):105406.DOI:10.1016/j.jbspin.2022.105406.

[3] Bowman S J, Fox R, Dorner T, et al. Safety and efficacy of subcutaneous ianalumab (VAY736) in patients with primary Sjogren's syndrome: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2b dose-finding trial[J]. Lancet, 2022,399(10320):161-171.DOI:10.1016/S0140-6736(21)02251-0.

[4] Menon D, Bril V. Pharmacotherapy of Generalized Myasthenia Gravis with Special Emphasis on Newer Biologicals[J]. Drugs, 2022,82(8):865-887.DOI:10.1007/s40265-022-01726-y.

本文审核：北京协和医院 王立教授

责任编辑： 卡带

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