重磅！吕梁市全面实施职工医保门诊统筹制度

为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号）精神，省医保局会同省财政厅、省卫健委联合印发了《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》，自2023年1月1日起施行。

职工医保门诊共济保障改革的背景是什么？

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。按照中央决策部署，国家和省医保局会同有关部门在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，制定出台了《关于建立健全职工门诊共济保障改革的指导意见》和《关于建立健全职工门诊共济保障改革的实施意见》，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。我市严格落实国家和省关于建立健全职工门诊共济保障改革的指导意见和实施意见，我市所有参保职工（在职和退休）统一执行全省职工医保门诊共济保障政策，统一医保待遇标准。

职工医保门诊共济保障改革的主要政策安排有哪些？

第一，建立门诊共济保障机制。主要有三条措施：一是建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。二是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门特、慢病、大病的相关治疗，在门诊看，但是按住院的政策管理。三是参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入这样的保障定点范围。

第二，改革职工医保个人账户。一是改革计入办法。在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2%。二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，也就是说可以用个人账户支付，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。三是健全完善个人账户使用管理办法。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。

第三，发挥改革系统集成的效能。立足于共济保障的制度机制，发挥医保的战略性购买作用，相应地推进三方面的改革：一是支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。二是促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，支持实施“健康中国”战略。三是发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等，整体提升保障功能。

此外，为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些特殊措施，比如说门诊统筹的待遇适当向退休人员倾斜，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务，纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式。

什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹？

职工基本医疗保险普通门诊统筹简称职工医保门诊统筹，是指参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

为什么要建立职工医保门诊统筹制度？

建立职工医保门诊统筹制度，一是可增强职工医保门诊共济保障功能；

二是可完善参保职工常见病、多发病门诊保障机制；

三是可提高职工门诊保障水平；四是可切实减轻职工门诊医疗费用负担。

职工医保门诊统筹制度从什么时候实施？

职工普通门诊统筹制度自2023年1月1日起启动实施。

我市享受职工医保门诊统筹待遇的人员有哪些？

参加我市职工基本医疗保险的参保人员。

职工医保门诊统筹的具体待遇是什么？

01

起付标准

参保职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次。

02

年度支付限额

在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

03

支付比例

在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。

04

职工医保门诊统筹待遇支付标准表

我市职工门诊统筹定点医疗机构有哪些？

我市职工普通门诊统筹运行初期，暂将全市各综合医疗机构（包括二级及以上综合医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院等）和二级及以上的专科医疗机构中符合准入条件的医疗机构确定为定点服务机构，根据全省医保电子处方流转平台建设及运行情况，逐步将其他医疗机构（包括二级以下专科医疗机构、诊所、社区卫生服务站、村卫生室等）和零售药店纳入定点范围。

在定点零售药店能享受职工医保门诊统筹待遇吗？

参保职工在定点医疗机构门诊就医所需用药无法满足时，可持定点医疗机构外配处方在门诊统筹定点零售药店购药，发生的符合规定的药品费用也可享受门诊统筹报销，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。

职工医保门诊统筹费用如何结算？

职工门诊统筹费用实行即时直接结算，参保职工在定点医药机构门诊就医购药，只需结算个人应负担的费用，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。异地长期居住人员在居住地定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，按参保地政策规定进行结算。

职工个人账户如何计入？

2023年1月1日起，改进职工基本医疗保险个人账户计入办法。随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式（简称“统账结合”）参加职工医保的灵活就业人员，职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入医保统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；以单建统筹模式参加职工医保的人员，个人缴费全部计入统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，每人每月定额标准为85元。

哪些医药费用职工医保门诊统筹基金不予支付？

1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、体育健身、养生保健消费、健康体检费用；

5、参保职工在非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊抢救除外）；

6、参保职工在门诊统筹定点医疗机构发生的起付标准以下或最高支付限额以上的门诊医疗费用；

7、参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；

8、医保《三个目录》外的医药费用；

9、在统筹区内非门诊统筹定点医药机构，或在门诊统筹定点医药机构但未持医保电子凭证或社会保障卡就医、购药结算的；

10、未在门诊统筹定点医疗机构开具处方，直接在零售药店购药的；

11、长期异地居住人员（包括异地安置退休人员和长期驻外工作人员）在异地非定点医药机构发生的医药费用；

12、临时外出就医人员（包括转诊转院或自行在异地就医人员）在异地发生的普通门诊费用；

13、参保职工在医保欠费期间（或医保待遇等待期）所发生的普通门诊医药费用；

14、其它不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。

什么是职工医保个人账户家庭共济？

职工医保个人账户家庭共济，是指参加我省职工医保的参保人员通过“山西医保”微信公众服务号或省级公共服务医保平台等渠道，以“授权”的方式，将个人账户部分基金提供给“被授权人”使用。

职工医保个人账户家庭共济授权人指谁？被授权人有哪些？

个人账户家庭共济授权人是指我省职工医保参保人员，不包括公费医疗人员。被授权人是指授权人的配偶、子女、父母，且参加我省职工或居民基本医疗保险，公费医疗人员除外。授权人可以根据情况变更被授权人。

职工医保个人账户家庭共济资金如何使用？

授权人个人账户余额超过 1000 元以上部分的基金可作为共济资金，供被授权人使用。授权人可对不同的被授权人设置不同的支付额度/次。被授权人需凭借授权人社保卡或医保电子凭证，在医保定点医药机构使用共济资金。被授权人应优先使用本人的个人账户基金；本人个人帐户余额不足时，才可以使用共济资金。共济资金仅限本省内使用。

被授权人使用共济资金可用于支付哪些费用？

（一）被授权人在定点医疗机构就医发生的应由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店点购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）被授权人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费。

（三）被授权人参加职工大额医疗费用补助的个人缴费。

（四）被授权人参加长期护理保险的个人缴费。

（吕梁政协）