《柳叶刀》：老年人普遍营养不良，这5类人群需警惕，收藏10类管理建议

　　▎药明康德内容团队编辑

　　营养不良在老年人群中非常常见，这主要是因为老年人身体机能的衰退，获取营养食物机会减少等原因。现行临床指南建议所有老年人均应常规筛查营养不良，且筛查试验阳性的老年人应进行营养评估和个性化营养支持。常见的营养支持措施有：营养建议和咨询、口服营养补充剂、强化营养食物或给予肠内外营养。但临床实践中，老年人营养评估和支持执行效果较差，理论和实践存在不小差距，亟待解决。

　　近日，医学顶刊《柳叶刀》（The Lancet）发表老年人营养不良综述，阐述了目前老年人营养不良诊断和治疗最新临床证据，并结合患病情况、病因、危险因素等内容，提出相应的策略和建议。

　　全文亮点

　　亮点1：营养不良容易增加老年人临床不良结局发生风险，如虚弱、骨质疏松、肌肉萎缩和死亡。

　　亮点2：老年人营养不良主要病因：炎症驱动的疾病相关营养不良、无炎症的疾病相关营养不良、单纯营养不良。

　　亮点3：老年人营养不良管理的关键：常规筛查、营养评估、个性化营养补充计划、营养食品摄入、医学教育、营养咨询、口服营养补充剂。另外，不建议限制饮食。

　　亮点4：当前循证医学证据与临床实践存在的鸿沟：阳性筛查结果后未及时进行营养评估、不恰当的减肥建议、口服营养补充剂后未跟进随访、缺乏以人为本的护理干预措施等。

　　亮点5：增加临床营养实践解决方案：优化营养补给途径，将营养指南内容纳入临床诊疗。 未来营养指南关注重点：临床实践可操作性、以人为本的干预理念、与临床诊疗指南密切结合。

　　老年人营养不良有多常见？

　　全球老年人营养不良的患病率差异较大，欧洲和亚洲营养不良患病率较低，部分国家患病率较高，如伊朗、印度、尼泊尔、埃塞尔比亚等。一项使用简易营养评估的荟萃分析显示，社区老年人营养不良的患病率为3.1%，且26.5%的老年人有营养支持的需求。

　　5类高风险老年人群需高度警惕

　　老年人营养不良的原因较为复杂，尚未完全阐明。

　　某些慢性消耗性疾病（如慢性阻塞性肺疾病、心衰和慢性肾衰竭）的促炎细胞因子（如TNFα、CRP等）可激活身体炎性反应，作用于中枢神经，影响食欲，典型代表是恶病质（因饥饿或疾病使食欲缺乏、极度消瘦、乏力、贫血和全身衰竭的状态）。有些疾病虽然不会激活炎症反应，但可能引起老年人进食和吞咽困难，如中风、帕金森病和痴呆。部分老年人营养不良仅是单纯因为食欲不佳或食物摄入量不足所致，被称为“老年厌食症”。此外，粮食危机、经济困难等外在因素导致的营养不良，可以统一归入饥饿导致的营养不良。

　　正确认识影响老年人营养不良的相关危险因素，是制定行之有效预防策略的关键步骤。

　　过去10多年内，老年人营养不良危险因素的主要证据来源于社区。已知的风险因素中，业内比较统一认可的有以下5类：身体机能低下、食欲不振、饮食依赖、自我感觉较差、口腔卫生差。此外，婚姻状况、低体力活动、饮酒等不良生活方式，以及医院/疗养院获得性营养不良也可能是造成老年人营养不良的危险因素之一。

　　无论何时，老年人营养不良筛查都不晚

　　多项营养指南均建议对老年人进行营养筛查，无论目前老年人的体重情况如何。

　　营养不良筛查指标和方式较多，如常用的身体状况[如体重指数（BMI）、小腿围、臀围等]、体重减轻情况、食欲和摄入量变化调查问卷等。但多数筛查方式不够准确，仅为“可供参考”，缺乏诊断“金标准”，因此，更为重要的是筛查后的营养评估环节。

　　营养评估是在筛查阳性后，综合个体的生活方式、功能能力、身体成分构成、饮食评价方式等个性化数据，来衡量营养不良的严重程度、可能的潜在病因，为最终的营养干预计划提供详实的参考信息。

　　需要特别说明的是，营养不良需要与肌肉减少症、虚弱和恶病质做鉴别诊断。目前，全球营养不良领导倡议（GLIM）提出制定营养不良诊断金标准，患者一旦通过营养风险筛查，存在“两种诱因和三个表型”各自至少其中一项时，可使用GLIM进行营养不良诊断。目前，GLIM诊断标准正在临床验证中。

　　两种诱因：食物摄入量低下/同质化，或存在严重疾病/炎症。

　　三个表型：肌肉质量减少、非预期体重下降和低体重指数（年龄≥70岁者，BMI＜22 kg/m 2 ；年龄＜70岁者，BMI＜18.5 kg/m 2 ）。

　　10类重磅管理建议，助力老年人及早干预和治疗

　　欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）发布的老年人营养管理指南，对于老年人营养不良的临床管理，包含了10条临床实践建议。

　　建议1：所有老年人都应定期接受营养不良筛查，使用已经经过验证的筛查工具以了解相关风险。

　　建议2：营养不良筛查结果为阳性，则需要做系统评估。

　　建议3：老年人血清蛋白水平容易受炎症因素影响，不建议作为营养不良评估标志物。

　　建议4：老年人营养干预应兼顾个性化与综合化。

　　建议5：营养干预应作为多模式和多学科团队治疗的一部分。

　　建议6：营养不良的老年人应接受相关教育和咨询。

　　建议7：通常无需限制饮食，如肥胖老年人群有减重的需求，则减重饮食考虑与体育锻炼相结合。

　　建议8：无论是住院还是院外，若患者强化饮食或饮食咨询不到位，需向患者提供口服营养补充剂，出院一个月内需继续服用并到院复查。

　　建议9：食品改性可支持口服营养补充剂。

　　建议10：应向居住在疗养院或正在接受家庭护理的营养不良/存在营养不良风险的老年人，提供支持性干预，如用餐支持或提供类似家庭就餐环境等。

　　小贴士：预防老年人因膳食摄入导致的营养不良

　　老年人营养需求不同于年轻人，他们需要更多的蛋白质和能量摄入，才能满足机体的需要量，维持正常生理功能。

　　欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南建议：每天至少摄入1 g/kg的蛋白质以预防老年人营养不良的发生，而欧洲食品安全管理局认为需考虑到高蛋白摄入可能造成其他不良反应，建议每天摄入量为0.83 g/kg。整体而言，不同指南建议摄入蛋白质含量的范围在0.8~1.2 g/kg/d。若是处于生病、感染和运动后恢复期间，需要额外补充蛋白质摄入，如患病期间蛋白质摄入量应提高到1.2~1.5 g/kg/d，病情严重时甚至可以达到2.0 g/kg/d。尽管不同老年人每日最低热量需求存在差异，还是建议热量摄入保持在30 kcal/kg/d以上。

　　文章表示，目前临床执行方面与指南建议还存在差距，如阳性筛查结果后未及时进行营养评估、不恰当的减肥建议、口服营养补充剂后未跟进随访、缺乏以人为本的护理干预措施等，有待进一步完善和处理。

　　鉴于目前临床实践与指南存在的差距，老年人营养不良管理还有很多路要走，如目前的营养干预措施还需要更大规模、高质量的临床证据；指南的制定需要考虑到老年人的需求、所在地可能存在的影响干预执行的因素等。

　　小结

　　老年人营养不良问题突出，特别是在医院和护理机构中，改善循证营养实践迫在眉睫。提高社区老年人营养不良筛查率，提高老年人对营养需求的正确认识，充分利用先进技术发挥全新管理作用，完善管理指南等措施都有助于改善临床实践。

　　参考资料

　　[1] Dent E, Wrigh ORL, Woo J, Hoogendijk EO. Malnutrition in older adults. Lancet. 2023 Jan 27:S0140-6736(22)02612-5. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02612-5. Epub ahead of print. PMID: 36716756.

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