图文详解：鼻孔里发生压力性损伤，原因竟是这个！

来源：中国护理管理 作者：陈佩佩 / 中国医学科学院肿瘤医院特需一病房（转载已获授权）

导语：1例长期留置鼻肠营养管所致鼻黏膜压力性损伤的护理案例分析。

案例回顾

患者王某，女性，58岁，因“食管鳞癌术后吻合口复发”为行同步放化疗于2022年9月9日收入我科。

患者入院时体重为45kg，身高为160cm，BMI为17.6。自述近3月体重下降4kg，压力性损伤评分为19分，食欲差，平素口服艾司唑仑2mg辅助睡眠。

既往高血压病史，最高为170/100mmHg，口服缬沙坦控制可。既往甲状腺肿，口服优甲乐治疗。既往食管瘘史，遵医嘱给予软食、流食。

化验结果提示：血红蛋白为109g/L，白蛋白为35.3g/L。

治疗与护理经过（部分）

患者胸部病灶部位经过11次放疗后，10月6日主诉饮水呛咳，体温升高，最高为38℃，伴黄痰。

嘱患者禁食水，行上消化道造影可见吻合口附近造影剂渗出，考虑再次出现吻合口瘘。遵医嘱给予左氧氟沙星氯化钠0.5g抗炎治疗。在主管医生陪同下至内镜科置入鼻肠营养管。

患者返回病房后，责任护士为患者常规更换营养管固定贴。每日经营养管注入肠内营养液。鼻贴隔日更换。

11月9日，护士常规更换鼻贴时发现，患者左侧鼻腔前鼻孔靠近鼻小柱部位皮肤黏膜出现透明小水泡，已破溃，主诉疼痛。

图1 压力性损伤部位

查找原因为护士害怕营养管滑脱，在粘贴胶布时固定过紧，以致营养管对同一部位皮肤持续产生压力，即营养管固定方法不当所致Ⅱ度压力性损伤，且因频繁更换胶布，患者左侧鼻孔上方鼻头部位皮肤出现撕裂伤。立即通知护士长，由科室压力性损伤护理小组成员讨论并查阅相关文献后，决定更换营养管固定方法。

选定方法：剪两条15cm×2cm的抗过敏胶布，在每条胶布两个长边近中线处分别剪出深0.5cm、长2cm的缺口。将一条胶布缺口处从管路上侧面往下缠绕粘贴营养管，胶布两端向上粘贴于两侧面颊。另一条胶布缺口处从管路下侧面往上粘贴营养管，胶布两端向下粘贴于患者口唇两侧。

图2 鼻肠营养管固定方法

另取一条胶布顺势将营养管以高举平台法固定于面颊部。经反复演练，实际操作发现胶布过宽，导致患者经鼻呼吸及张嘴进食等主观体验不佳（效果图如上）。于是决定缩减胶布宽度至1.5cm，其余同上。

密切观察管路固定情况，避免出现管路移位、脱出。必要时给予更换。

责护使用无菌棉签蘸取生理盐水清洁患者鼻部破损黏膜，待干后涂抹石蜡油，每日早、晚各一次。关注患者鼻腔黏膜损伤愈合情况，2天后破损部位黏膜结痂，3天后患者主诉疼痛缓解，5天后痂块脱落。

反思：患者在留置鼻肠营养管期间为什么会发生压力性损伤？

案例分析

1.患者因素

（1）患者为食管癌术后复发，BMI为17.6，血红蛋白为109g/L，白蛋白为35.3g/L，提示营养状况较差，增加了压力性损伤的风险。

（2）长时间禁食水，鼻腔黏膜较干燥，增大了鼻肠营养管与鼻腔黏膜之间的摩擦力。

（3）患者反复发热，出汗较多导致需频繁更换营养管固定贴。外力牵拉导致营养管与鼻黏膜接触部位皮肤受压增加。

2.护士因素

护士对于长期留置营养管患者发生压力性损伤的风险认识不足。更换鼻贴时未变换营养管与鼻黏膜接触位置，导致同一部位皮肤长时间受压、粘贴胶布过紧，增大了管路与受压部位皮肤的压力。

3.其他因素

该例患者因平素睡眠质量差，长期服用镇静药物，血清白蛋白指标低下，在放射治疗过程中发生了食管吻合口瘘，反复发热，使用抗生素控制感染，经鼻管道留置时间较长，相关研究表明鼻黏膜压力性损伤与上述因素均有关。

明确上述危险因素，以后临床护理工作中再护理此类患者时，护士应注意哪些方面？

总结与体会

1.加强培训，提高护士风险意识

科室定期开展相关知识培训，考核，规范操作流程，加强护士压力性损伤风险意识。对于长期携带营养管的患者在更换固定贴时应注意观察受压部位皮肤情况并做好记录。

2.妥善固定

每次更换鼻贴时稍移动营养管位置，避免营养管长期刺激鼻黏膜同一部位。固定鼻贴时，以无张力方式粘贴在鼻翼上，避免导管受到牵拉持续压迫鼻腔黏膜。

每次更换固定贴时可先在胶布上面涂抹一些石蜡油，等到石蜡油浸透胶布后，再轻柔地去掉固定胶布，可避免胶布下的皮肤因撕扯出现破损。

3.加强巡视及宣教

注意巡视患者营养管固定贴有无松动，卷边，向患者做好如何预防鼻贴松动的宣教，嘱患者勿自行撕扯固定胶布，面部清洁时尽量避免胶布沾到水。尽量减少更换鼻贴的频率。

4.高危因素的管理

积极参与为患者制定营养计划，加强营养干预。及时纠正低蛋白血症。对于长期留置营养管的患者，每班床旁交接，尽量详细。在更换固定贴时应注意观察受压部位皮肤情况并给予预防性保护措施，可选择使用1cm×1.5cm的水胶体敷料，贴在鼻腔与管路接触部位。避免发生鼻黏膜压力性损伤。

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