DRG背景下 如何做好管理协同

2021年，湖北省武汉市启动DRG（疾病诊断相关分组）实际支付。中南医院通过多部门合作，当年即实现了支付率由78%到96%的提升；还通过协商谈判和专家论证，多次提交合理化建议，对于多个分组不合理的病组进行分组规则调整。因管理成效明显，中南医院被武汉市医保局推荐为DRG管理国家示范点。

【嘉宾】

武汉大学中南医院医保部部长

曾红莉

搭建整合型管理平台

为适应DRG支付方式改革，武汉大学中南医院从组织结构、绩效改革、信息化建设、精细化管理等方面进行探索，通过加强财务管理夯实经济管理基础，通过业财融合提高经济管理成效，推进智能监管提升精细化管理水平，协同推进医疗服务保质量、降成本、增效益。医院各部门之间的协同联动，是实现这些管理目标的前提和基础。为此，武汉大学中南医院组建“运营会”，形成医院管理合力。

医院以DRG管理为枢纽，联动医疗保险管理部、医务处、药学部、医院质量与安全管理办公室、信息中心、规划运行部、设备处和财务处等多个部门，搭建多部门协同的管理平台，我们称之为“运营会”。为实现精准管理，让措施有效落实，医院还构建了责任管理体系，将政策宣贯、支付规则解读、效率提升、成本控制、医疗质量与安全保障等责任目标，全面、系统和科学地落实到各个职能部门。

管理协同实现“1﹢1＞2”

在DRG管理实践中，临床路径和病案填写是两条主线，药耗控制、改善费用结构、医疗质量、病案质控、规则指导和绩效考核是六大抓手。这些环节的治理涉及医院不同部门，要实现高效治理，就必须依托整合型管理平台，让各个部门在维持权责不变的同时彼此协同，实现管理效能“1﹢1＞2”。

医保联合医务部门推进实施DRG下的临床路径。临床路径规范的诊疗模式为实施DRG付费提供了医疗质量安全保障，DRG付费为开展临床路径优化提供思路和方向。管理部门可通过分析病例费用结构，结合临床路径，对医疗行为进行合理性分析。医保和医务部门协同，通过优势互补，相互推进，在保证医疗质量的前提下控制医疗成本。

医保联合医务、药学、设备管理部门，加强医疗质量监管，聚焦病历质量、合理用药和耗材使用等环节。医院每天开展医疗督查，每周开展运行病历和终末病历督查；药学部监控用药，加强抗生素及辅助用药管理；设备处监控耗材使用情况，加强重点监控耗材，如止血、防粘连、冲洗、高值缝线等的管理，并在OA（办公自动化）平台上进行公示。

医保联合财务部门启动全院成本核算，从医院成本、科室成本、项目成本、DRG病组成本等方面进行核算，逐步梳理解决基础数据、信息化支撑、管理业务流程等方面的问题，并持续优化。针对管理精细化程度要求不同的DRG病组，财务部门提供不同的成本核算解决方案。成本费率法可以更好地适应支付方式改革，快速计算DRG成本和DRG病组盈亏。作业成本项目叠加法能够以精细的资源消耗计量为基础，建立精细化的成本管控体系，以医疗服务项目成本为基础计算DRG病组成本，将医疗服务项目成本、药品成本、单独收费的卫生材料成本进行叠加。

医保联合药学部严控药品成本，严格遵循合理用药、专科专用的原则，通过限定科室使用品种、严格用药适应证、限定品种和采购量、限制每月重点监控药品使用额、加强辅助用药管理，全方位监管集采药品使用率。

医保联合规划运行部以平均住院日为抓手降低DRG成本。平均住院日优化项目遵循三大原则：结合三级公立医院绩效考核制定科学合理的考核值；以DRG运行指标衡量科室发展状况；以科室运营实际情况制定临床个性化策略。根据全院目标值、平均住院日实际值和前期标杆值之间的差异率、波动率及标杆医院参考值，预测调整科室平均住院日考核指标。

多部门打造管理闭环

临床、财务、运营、医保等部门通过事前定标、事中控制和事后追溯进行全流程闭环管理。

临床部门事前预测本科室DRG病种结构，建立临床规范；事中利用DRG预分组，优化诊疗方案、确保医疗安全；事后根据DRG分组结果，总结治疗问题，并调整目标。

财务部门事前参考DRG历史数据，制定全面预算及成本、控费目标；事中监控费用成本情况，预警预算超标风险；事后追溯成本费用异常原因，为下期预算制定提供依据。

运营部门事前根据DRG病种结构，制定各科室合理绩效目标；事中实时监控绩效指标，及时进行绩效沟通；事后分析绩效目标优化点，并按规定进行激励。

医保部门事前根据DRG病组数据帮助各科室及管理部门制定管理标准；事中监控治疗过程费用、成本情况，保障合规性；事后完成DRG分组，统计DRG指标与病种结构。

文：武汉大学中南医院医保部部长 曾红莉

编辑：姜天一 于梦非

校对：杨真宇

审核：徐秉楠 王乐民