外周血涂片检查时发现的sezary细胞

【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

作者 | 王晨，郑建楠

单位 | 中国医科大学附属第一医院

前 言

本病例既往诊断蕈样肉芽肿，间断性治疗好转后反复发作。本次以“前胸红色丘疹3年，双下肢斑块伴痒2月”为主诉入我院。此次住院临床医生对其进行了更细致的检查，进行外周血涂片检查时发现存在sezary细胞，结合骨髓检查后补充诊断Sezary综合征。而目前认为Sezary综合征为一种罕见的且更具有侵袭性的皮肤T细胞淋巴瘤类型，因此本次补充诊断对于患者治疗方案的选择和预后的评估具有重要的价值。

案例经过

2019年2月患者前胸无明显诱因出现少量粟粒大小红色丘疹，不伴疼痛及瘙痒，无脱屑，可自行消退。后就诊于我院门诊，行皮肤病理，诊断：真表皮内单一核细胞增生。后于外院行病理，诊断：皮肤CD4阳性T细胞淋巴瘤。

在此期间，患者一直未行任何治疗，皮损时起时消，逐渐发展至全身。一年后再次就诊于我院，再行皮肤病理，诊断：蕈样肉芽肿（MF）。辗转于各大医院治疗效果均不明显，周身皮疹反复发作。

2022年2月，患者再次复发，以“前胸红色丘疹3年，双下肢斑块伴痒2月”为主诉入我院皮肤科治疗，入院后行皮肤病理，病理回报：乳房下：光镜所见：真皮浅层淋巴细胞带状浸润，表皮内灶性淋巴细胞聚集及核异型；诊断：皮肤T细胞淋巴瘤。大腿：光镜所见：表皮不规则增生，角层见多处疥虫虫体，真皮乳头层水肿，真皮浅层血管周围致密淋巴细胞浸润。诊断：疥疮。

患者初步诊断：1.原发性皮肤T细胞淋巴瘤[蕈样肉芽肿]；2.高血压

临床案例分析

本病例既往诊断蕈样肉芽肿，间断性治疗好转后反复发作。本次以“前胸红色丘疹3年，双下肢斑块伴痒2月”为主诉入我院。查体：颜面部、躯干及四肢多发密集红色丘疹；臀部双大腿可见10余处大小不等圆形斑块，上覆灰白色鳞屑。

患者自2019年2月至本次入院治疗前，周身皮疹反复发作，为难治性的皮肤T细胞淋巴瘤，根据病理结果诊断为蕈样肉芽肿，本次入院补充诊断Sezary综合征。

皮肤T细胞淋巴瘤是一种原发于皮肤的T细胞非霍奇金淋巴瘤。目前蕈样肉芽肿是皮肤T细胞淋巴瘤最主要的类型，而Sezary综合征则属于一种罕见的且更具有侵袭性的类型。

虽然绝大多数以斑片或斑块为主的蕈样肉芽肿通过皮肤单药治疗后能够取得一个不错的治疗效果，但当今并没有公认的可治愈皮肤T细胞淋巴瘤的办法，且针对进展期的蕈样肉芽肿或Sezary综合征往往需要采取联合治疗措施。所以同为皮肤T细胞淋巴瘤，但是蕈样肉芽肿和Sezary综合征的治疗也不尽相同，尤其该患者为反复发作的难治性病例。

既往患者单一治疗方案效果不佳，后期联合治疗效果显著，本次入院根据外周血及骨髓中发现sezary细胞补充诊断sezary综合征，为联合治疗方案提供理论依据。本病例根据诊断，确定联合治疗方案：盐酸西替利嗪10mg早1次口服；富马酸卢帕他定10mg晚1次口服；丁酸氢化可的松日2次外用治疗；NB-UVB全身光疗隔日1次。

针对本病例，外周血sezary细胞的发现，以及进而对患者进行的骨髓细胞检查，对患者进一步治疗方案的确立、预后的预测、患者的转归都有很重大的意义。

检验案例分析

患者为老年女性，于三年前诊断为原发性皮肤T淋巴细胞瘤（蕈样肉芽肿），此次以“胸前红色丘疹3年，双下肢斑块伴痒”为主诉入院。

为进一步明确诊断，对该患者完善了相关检查，于2022年2月18日完善了白细胞分类计数（镜检法）、尿轻链KAPPA定量+尿轻链LAMBDA定量测定、β2微球蛋白测定（散射比浊法）、肝功+肾功能+血脂分析+免疫球蛋白+乳酸脱氢酶测定、T细胞绝对值及亚群检测、结核感染T细胞检测等，其中白细胞分类计数得到异型淋巴细胞和sezary细胞在外周血白细胞中分别占2.0%和17.0%的结果。

血常规、血沉、血清肿瘤标志物、IgE、D-二聚体、凝血、肌酸激酶、血清及尿液免疫固定电泳等未见明显异常。此后完善了血清EB病毒抗体筛查、EB病毒核酸检测、B淋巴瘤克隆性基因重排检测、T淋巴瘤克隆性基因重排检测。

此后于2月21日、22日、3月2日和3日进行了四次外周血白细胞分类检查，分别得到sezary细胞占比9.0%、9.0%、10.0%和11.0%的结果。其后又对患者进行骨髓穿刺术，完善了骨髓细胞形态学检验，在骨髓涂片中查到了sezary细胞，得到了Sezary综合征的补充诊断。

图为患者外周血sezary细胞

知识拓展

Sezary综合征为原发于皮肤的T细胞淋巴瘤，其特征为剥脱性红皮病伴剧痒，浅表淋巴结和肝脾肿大以及白细胞增多，并有脑回状核的不典型T淋巴细胞(S细胞)，本病是MF的白血病型。晚期可出现体重减轻、乏力、发热和盗汗、肝脾肿大及一系列并发症。

本病的确切病因尚不明，研究提示可能与病毒感染、环境因素、职业、遗传及长期的基础皮肤病变有关。

本病好发于40～60岁男性，临床特点为伴有剧烈瘙痒的泛发性红皮病，常伴有水肿及大量脱屑，病期稍长者则皮肤浸润肥厚，由于剧烈瘙痒，常伴有色素沉着，而腋窝、腹股沟等褶皱处并不受累。尚可见浅表淋巴结增大、掌跖角化过度、脱发和甲营养不良。

在红皮病发生以前，有些患者表现为非特异性湿疹样红斑、脱屑，以后皮疹逐渐蔓延全身。患者白细胞计数增多，通常为（10～30）×109/L。外周血出现异常单一核细胞，即Sézary细胞。

该病的确诊需要临床结合病理，特别是在外周血内能找到较多的Sézary细胞（一般应在10%以上），对诊断有一定意义。

sezary细胞为异型的淋巴细胞（非异型淋巴细胞即反应性淋巴细胞），有深在的折叠和大脑形状的核和宽敞的细胞质，常有空泡和假膜。通常认为sezary细胞为T淋巴细胞。

案例总结

该例患者三年来辗转多个医院，进行影像学、病理学等多项检查，得到了原发性皮肤T淋巴瘤（蕈样肉芽肿）的诊断。此次来我院复诊，在临床医师与检验科医师的携手合作下，通过外周血白细胞分类检查在外周血中发现了大于10%的sezary细胞，并于骨髓细胞形态学检查中发现了sezary细胞，进一步补充了“Sezary综合征”的诊断。

因蕈样肉芽肿和Sezary综合征的治疗不尽相同，且该患者为反复发作的难治性病例，所以外周血及骨髓细胞检查sezary细胞的发现，对患者进一步治疗方案的确立、预后的预测、患者的转归都有很重大的意义。由此可见，临床与检验科的工作是密不可分的，检验科临床基础检验室的形态学检查亦尤为重要。

专家点评

刁莹莹（中国医科大学附属第一医院）

皮肤T细胞淋巴瘤是一组异质性的恶性淋巴瘤，表达皮肤淋巴细胞抗原并浸润皮肤。蕈样霉菌病是最常见的皮肤T细胞淋巴瘤亚型，大约占所有病例的50%。Sezary综合征是蕈样霉菌病的白血病亚型，约占蕈样霉菌病的5%。本病例患者于2019年发病，经病理诊断为皮肤T细胞淋巴瘤，于2022年2月18日首次通过外周血中查出Sezary细胞，与临床沟通后，结合病理、骨髓形态学等其它检查，最终帮助患者确定Sezary综合征诊断，说明了外周血形态检查对筛查Sezary综合征的重要辅助作用。按照《中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南》说明，该患者属于TNMB分期中的B期，帮助临床进一步明确了患者的治疗方案的制定及预后评估的评价。

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼