江苏
问
感染新冠后胸闷、心悸，一定就是心肌炎吗？
答
首先要知道什么是心肌炎。
一是存在与急性心肌炎一致的症状（胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥、疲劳或腹部症状）；
二是致病微生物引起的炎症反应累及心肌，而新冠病毒引起的心肌炎则为COVID-19鼻咽拭子阳性或特异性抗体升高，近期有与COVID-19相关的症状；
三是根据欧洲心脏病学会标准对心内膜心肌活检或尸检进行诊断确认（炎症细胞≥14个细胞/mm²，其中CD3⁺T淋巴细胞≥ 个细胞/mm²），或肌钙蛋白超过正常参考值上限的第99百分位数以及心脏磁共振检查符合2018年更新的路易斯湖心肌炎诊断标准。
所以我们可以在胸部不适、胸闷痛、心慌、心悸等症状时，及时到医院就诊心血管专科，依据情况行血常规、心肌酶、C反应蛋白、血沉、肌钙蛋白、心电图等排除心肌炎。
问
新冠导致的心肌炎罕见吗？建议住院治疗吗？
答
新冠病毒感染相关的心肌炎有三类：新冠病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎，与新冠病毒诱导的多系统炎性综合症相关的心肌炎和mRNA新冠疫苗引起的心肌炎。一般发生于感染后4周内。
目前参照欧美国家数据显示，急性心肌炎的发生率在2.4/1000到4.1/1000之间，大部分为年轻人（平均年龄38岁），且大多数没有肺炎；其中39%可能是暴发性心肌炎，需要正性肌力或临时机械循环支持，有70.4%被送入重症监护病房。住院期间死亡率或临时机械循环支持为20.4%，120天的死亡率估计为6.6%。值得注意的是，合并肺炎的患者死亡率为15.1%，而未合并肺炎患者的死亡率0%（P=0.044）。并发肺炎的患者更容易出现血流动力学不稳定，需要临时机械循环支持【1】。
而美国CDC的数据显示：Alpha和Delta新冠病毒变异毒株引起的多系统炎性综合症的发生率分别为54.5/10万和49.2/10万，然而，Omicron引起的多系统炎性综合症仅为3.8/10万【2】。
所以无论哪种心肌炎，都需要及时就诊，血液动力学稳定的疑似心肌炎患者，轻度或无症状，可于急诊动态观察，如果怀疑可能加重或诊断为暴发性心肌炎，应入院进行临床监测、治疗。
总之，新型冠状病毒感染相关性心肌炎如果能早诊断、早处理，绝大多数新冠相关心肌炎患者预后良好，极少数出现死亡或需要心脏移植。以支持性治疗为主，抗病毒治疗和免疫调节剂适用于炎症过度期，而Omicron新冠病毒变异毒株引起的心肌炎发病率更低、症状更轻、预后更好。
问
对于感染新冠的心血管疾病患者，甚至患心肌炎的患者，何时是最佳康复时机？
答
对于大多数无症状或轻型新冠患者，目前通常认为新冠康复后第四周开始心脏康复训练是合适的，而在新冠急性期应避免运动。对于合并心肌炎的患者，为尽可能保证心脏的休息与功能恢复，建议在3至6个月之内不应进行高强度运动训练。
若仅合并心包炎而无心肌炎证据者，可以考虑心包炎稳定六周后恢复运动计划。若合并不稳定的心力衰竭，应推迟心脏康复计划。对于急性期后仍持续存在的严重室性心律失常患者，必须在监测下进行心脏康复训练，同时不建议快速恢复跑步等有氧运动方案。
当心血管疾患遇上新冠时，我们应当这样做：
1、合并心肌炎、心包炎、心功能不全的患者应谨慎选择康复时机。待心血管专科评估，包括静态评估：如心电图、心脏彩超、胸部CT、血常规、心肌酶、C反应蛋白、肌钙蛋白等，必要时可完善心脏磁共振、冠脉造影、心肌内膜活检等，待静态评估完成后可完善动态评估：如动态心电图、运动负荷试验、心脏康复评定等，再循序渐进进行康复。
2、心血管疾病患者感染新冠后可以参与心脏康复并且从中获益。参加心脏康复前应进行有效的风险评估和运动能力评估，确定运动强度、每次运动时间、运动频率、运动方式，把握运动进度。合并有其他疾病的患者可参加多学科会诊评估，进行有效的医学监督。
3、新冠感染后推荐呼吸测试，同时应进行吸气肌训练。
4、恢复心脏康复训练可从呼吸训练、拉伸等轻量活动开始，循序渐进恢复有氧运动、抗阻力量运动等活动能力。期间需关注体温、心率、血压、血氧饱和度等生命体征变化，结合患者自身感受调整运动强度。
投稿作者：湖南省郴州市第一人民医院心脏康复科 主治医师 李杨帆参考文献：
【1】Prevalence, Characteristics, and Outcomes of COVID-19–Associated Acute Myocarditis。Circulation. 2022 Apr 12; 145(15): 1123–1139。
【2】新型冠状病毒感染相关性心肌炎简明诊治建议（第一版）北京清华长庚医院心血管中心
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