人工流产对女性再次妊娠的影响

自2016年实施“全面二孩”政策以来，我国人口出生率从12.95‰降至2021年的7.52‰，同期出生人口数从1786万降至1062万，降幅双超40%。2022年8月，国家卫生健康委员会等17个部门联合出台了20项生育鼓励措施。但是，与出生人口下降矛盾的是，我国人工流产总数长期居高不下，2016年至今全国每年人工流产量在900万至1000万之间波动。全国调查显示，95%的人工流产是因非意愿妊娠导致；产后2年内，75% 非意愿妊娠通过人工流产方式终止。在我国生育政策放宽的背景下，人工流产对女性生育健康的影响已经成为社会关注的焦点。

人工流产技术有多种，早期妊娠终止技术主要有负压吸宫术（用于终止孕10周内妊娠）、钳刮术（dilation and curettage，D&C，用于终止孕10~14周妊娠）和米非司酮配伍前列腺素（药物流产，可用于终止孕16周内妊娠）。妊娠中期终止技术主要有依沙吖啶引产、水囊引产、经腹剖宫取胎术等。本文从生殖流行病学角度，探讨人工流产对女性再次妊娠能力和不良妊娠结局的影响，以期为女性生育力保护和后续深入研究提供依据。

1.人工流产对女性再次妊娠能力的影响

人工流产对女性再次妊娠能力的影响是当前我国最为关注的生育健康问题之一。

英国前瞻性（433例有人工流产史和1035例无人工流产史妇女）和双向队列（9299例孕妇）研究均未见人工流产史与女性再孕率有统计学关联。我国学者对242例继发不孕和656例自然受孕的对象进行比较，研究显示，25~35岁女性人工流产增加继发不孕风险，且重复流产风险更大。

就研究设计而言，前瞻性队列和疾病登记系统健全的研究结果比单中心回顾性研究和病例对照研究证据等级更高，因此，本文认为，既往人工流产对女性再次妊娠能力影响较小甚至无影响。但是，出生登记数据没有包括生殖系统感染、再生育意愿、性生活频率和避孕方法使用等重要混杂变量，从而影响其结论的可靠性。而药物流产对女性再次妊娠能力影响还需要更多的设计严谨的临床研究加以证实。

2.人工流产对其后妊娠结局的影响

本文以自然流产、早产（<37孕周）、低出生体质量（low birth weight，LBW，<2500g）和小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）为指标，探讨人工流产对不良妊娠结局的影响。

1、自然流产：手术流产增加自然流产风险的可能性较大。药物流产与自然流产的关系缺乏高等级证据，有待继续研究。

2、早产和LBW：早产儿由于在宫内时间短，常伴随LBW。本文认为人工流产是早产和 LBW的危险因素，重复流产和中期引产早产和LBW的风险更大。初产妇药物流产不增加其后早产和LBW的风险；早期妊娠药物流产和手术流产对初产妇早产和LBW的影响接近，妊娠中期手术流产对早产和LBW的风险可能高于药物流产，但高证据等级较少，期待更多的研究加以验证。

3、SGA：人工流产可能是SGA的独立危险因素。

3.人工流产对再次妊娠影响的研究存在的问题与展望

1. 研究设计的选择：就证据等级而言，一般是随机对照研究>前瞻性队列>双向队列>回顾性队列>病例对照>个案报道。由于伦理问题，用随机对照的方法研究人工流产对再次妊娠的影响不可行，因此前瞻性队列是最优的设计方案，其次是双向队列和回顾性队列。
2. 研究对象和对照组的选择以及合理的统计方法：研究对象的代表性是流行病学研究的核心问题，获取全人群数据是最优的选项。其次要尽量采用多中心研究设计，降低研究对象选择性偏倚的概率。在不能纳入全部符合入排标准对象的情况下，为降低选择性偏倚，应采取随机的方法选择研究对象。如果研究对象纳入排除标准和筛选过程描述不详，有关不良妊娠结局发生率远高于一般人群，研究对象选择性偏倚概率则会比较大。对照组选择是本类研究另一个要点和难点。孕次、产次、妊娠间隔等因素均与妊娠结局密切相关，例如，初孕初产妇LBW风险通常高于经产妇，分析人工流产影响时需控制产次的混杂作用。
3. 药物流产对再次妊娠的影响：本文主要证据来自欧洲国家出生和流产登记数据或队列研究。药物流产2000年后在欧美国家逐渐普及，因此，2000年前的研究结果多反映了手术流产的影响，2000年后大量研究也是以手术流产为主，药物流产为辅。药物流产与手术流产的安全性比较还需要更多的生殖流行病学研究加以验证。
4. 人工流产对再次妊娠影响的人群归因风险：我国人工流产规模庞大，但其对我国女性再次妊娠及其结局的绝对风险和人群归因风险尚未为人知。主要原因是我国缺乏代表性好、样本量大的人工流产大数据。
5. 生育力保护的重点人群和措施：迄今国内有关专业团体发表了一系列生育力保护专家共识，内容主要围绕如稽留流产、恶性肿瘤、不孕症、子宫腺肌病病灶切除、卵巢组织冻存移植、子宫内膜异位症患者等一些对生殖系统影响较大的疾病。我国每年有大量青少年进入育龄期，她们是未来生育的主力军，但国内性教育较为落后，国内青少年普遍缺乏避孕知识和经验，意外妊娠和人工流产风险高于成人。作为意外妊娠的补救措施，人工流产还难以完全消失，因此，我国青少年性和生殖健康教育亟待加强。

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文献来源：车焱. 人工流产对女性再次妊娠的影响 [J]. 中华生殖与避孕杂志, 2023, 43(01)