不少患者实现即时报销！武汉职工医保门诊报销怎么算？

极目新闻记者 郑晶晶 曹洋

见习记者 李静怡

通讯员 张梦石 杨京 王慧文

2月1日起，武汉市正式实施职工医保普通门诊统筹。

职工基本医疗保险普通门诊统筹，是将原本由个人支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付，即职工医保参保人员在武汉市承担普通门诊统筹服务的定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的，由医保基金按比例支付。普通门诊统筹设定医保基金支付限额，一个自然年度内，超过支付限额以上的部分，医保基金不予支付。

到哪里可以享受职工医保普通门诊统筹待遇？应该怎样就医？职工医保普通门诊统筹待遇标准如何计算？针对这些市民关心的问题，2月1日，楚天都市报极目新闻记者进行了采访。

不少患者实现即时报销

2月1日一早，极目新闻记者来到武汉市第四医院常青院区。市民周先生因腰痛，在妻子严女士的陪伴下来检查和开药。“我这几天就在关注新政策，听说2月1日起武汉职工医保门诊可以报销了，今天特地带家人来看看老毛病。”严女士说。夫妻俩给记者出示了付款页面和发票，医疗费共花了700多元，超过了在职职工普通门诊统筹起付标准700元。电子发票显示，周先生超过起付线的药费，已按政策规定由统筹基金支付。

当天上午，极目新闻记者还来到泰康同济（武汉）医院，62岁的退休职工徐先生，因胸部疼痛来看病。门诊医生根据病情为他开具了相关检查及治疗项目，医疗费共800余元，其中医保门诊统筹基金支付（医保报销）200元左右。

在武汉中心医院，也有不少患者在门诊就医后获得了医保报销。一位婆婆因为突发头晕来医院看病，在急诊科就诊进行相关检查治疗，费用约1400余元，医保报销了540多元。

据悉，职工医保门诊统筹实施后，在医院进行门诊手术和门诊治疗，符合条件的医保患者也可享受报销。2月1日，一患者因患硬化萎缩性苔藓在武汉市中心医院南京路院区无痛诊疗中心进行了皮肤光动力治疗。门诊费用结算时，费用共1400余元，门诊医保报销了500多元。

职工医保普通门诊统筹待遇标准如何计算

那么，职工医保普通门诊统筹待遇标准如何计算？

记者采访了解到，首先，参保职工在武汉市公布的门诊统筹定点医药机构，发生的属于医保相关目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，才能纳入报销范围。

其次，参保职工在武汉市公布的门诊统筹医疗机构，发生的起付标准以上、政策范围内的普通门诊费用，由职工医保统筹基金和个人按比例予以支付。

“需要注意的是，起付线采取年度累计的方式计算。”武汉市第一医院医保办主任潘峰介绍，在一个自然年度内，职工一次或多次普通门诊就医的目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准（在职人员700元/年、退休人员500元/年）后，才开始享受职工门诊统筹报销待遇。

据悉，武汉市在职职工（含在职灵活就业人员），在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院）、二级医疗机构、三级医疗机构就医，统筹基金支付比例分别为80%、60%、50%；武汉市退休人员（含灵活就业退休人员），在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院）、二级医疗机构、三级医疗机构就医，统筹基金支付比例分别为84%、68%、60%。

并且，普通门诊统筹设定医保基金支付限额，一个自然年度内，超过支付限额（在职职工3500元/年、退休人员4000元/年）以上的部分，医保基金不予支付。需要提醒的是，普通门诊统筹的最高支付限额仅限于当年使用。最高支付限额内的统筹基金报销金额，合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额。

需选择门诊统筹定点医疗机构就医

那么，参保人员到哪里就医可以享受职工普通门诊统筹待遇？

日前，武汉医保官微公布了武汉市职工医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单（详情可登录武汉医保官微），从2月1日起，武汉市医疗保障定点的社区卫生服务中心，乡镇卫生院以及一级、二级、三级医疗机构提供职工医保普通门诊统筹服务，参保人员到上述定点医疗机构就医可享受职工普通门诊统筹待遇。

同时，根据相关规定，参保人不在以上公布的门诊统筹定点医疗机构就医或在非医保定点医疗机构就医，均无法享受职工医保门诊统筹待遇。

武汉市职工医保普通门诊统筹政策问答

问：职工基本医疗保险普通门诊统筹政策享受条件是怎样的？

答：按规定参保缴费并在待遇享受期内的职工医保参保人员，可享受职工医保普通门诊统筹待遇，符合规定的普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，用人单位及参保人员不再另行缴费。

用人单位未按照规定缴纳职工医保费，给在职职工和退休人员造成损失的，由用人单位承担医疗费用相关赔偿。参保人员达到法定退休年龄，累计缴费年限达到本市规定年限或者按照规定补缴的，办理退休手续后从次月起按退休人员政策执行。

《中共武汉市委武汉市人民政府关于积极推进“城中村”综合改造工作的意见》（武发〔2004〕13号）规定范围内，按照相关规定参加养老保障的“城中村”综合改造村改居养老人员，补足基本医疗保险费后，从缴费次月起享受职工医保普通门诊统筹待遇。

问：怎样就医才能享受到职工普通门诊统筹待遇？

答：武汉市职工医保参保人员持医保电子凭证或社会保障卡在承担职工医保普通门诊统筹服务的定点医疗机构就诊可享受即时结算，应由个人负担的部分，可使用个人账户或现金进行结算，应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账。

问：异地就医如何享受门诊统筹待遇？

答：异地安置、常驻异地、异地长期居住人员，可在备案城市定点医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用按照武汉市门诊统筹待遇标准执行；

参保人员因其他情形在异地定点医疗机构门诊就医的，无需备案，发生的普通门诊医疗费用个人先支付10%，余额按照武汉市门诊统筹待遇标准执行。

参保人员可凭本人医保电子凭证或社会保障卡在就医地已开通异地门诊直接结算的定点医疗机构就医，具体名单可以通过国家医保服务平台APP或网站查询。

按照国家、省有关规定，异地就医普通门诊医疗费用直接结算时，执行就医地基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录，发生的门诊医疗费用应通过医疗保险信息系统直接结算。

问：在定点医疗机构门诊就医，职工医保参保人员应注意哪些事项？

答：职工医保参保人员在就医时应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。

因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

职工医保参保人员应如实向医生陈述病情，定点医疗机构医生根据就医者病情，合理检查、合理用药、合理诊疗，为参保人员提供合理、必要的医药服务。

问：职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突？会不会相互影响限额？

答：职工医保普通门诊统筹单独计算限额，和慢性病门诊待遇不冲突，定额不会相互影响。但需要注意的是，同一笔费用不能重复享受两种待遇。

（来源：极目新闻）