反复肢体抖动伴呃逆9天，这个病因不简单！

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老年男性，反复肢体抖动伴呃逆9天，血钠128mmol/L，头颅MRI T2 Flair示脑桥双侧中央对称性高信号，予补钠、激素冲击等治疗后症状改善。你能想到这是什么疾病？

撰文 | 何一茜/丁晶

患者，男性，76岁，因“反复肢体抖动伴呃逆9天”入院。

现病史：患者自2023-01-03进食午餐后出现双手抖动伴呃逆，每次持续数秒至十余秒后自行好转，发作频率不定，1分钟内最多可出现4-5次，有时伴双脚抖动，发作时不伴意识丧失、牙关紧闭、舌咬伤、尿便失禁等，无发热、咳嗽、咳痰等，自当日起开始卧床不起、大小便需用纸尿裤、三餐需喂食，进食少。2023-01-06就诊于我科急诊，血化验示Na 128mmol/L↓，予补钠、抗感染、化痰、保肝等治疗。

既往史：阿尔茨海默病3年。否认高血压、糖尿病、冠心病等心脑血管疾病史。否认新冠疫苗接种史。

查体：神清，精神萎，无言语对答，查体不配合。可见双手间断性抖动伴呃逆，四肢肌张力增高，双侧巴氏征（+），脑膜刺激征（-）。余查体不配合。

▌辅助检查：

图2. 发病后6天头颅MRI。a: T1WI示脑桥内可疑略低信号（橙色箭头）。b: T2WI。c: T2 FLAIR示脑桥中央对称性高信号（橙色箭头）。d: DWI示脑桥内可疑略高信号（橙色箭头）。

新冠病毒核酸（2023-01-12）：ORF1ab 基因 27.24；

胸部CT平扫（2023-01-06）：两肺少许炎症，两侧胸腔少量积液，建议治疗后复查；

胸部CT平扫（2023-01-17）：两肺炎症，较前增多，两侧少量胸水；

床旁移动脑电图：不正常脑电图，全导弥漫慢波背景。

颅内动脉、颈动脉、颈椎动脉CTA：颅脑动脉粥样硬化；左侧胚胎型大脑后动脉（部分性）；主动脉弓、双侧锁骨下动脉起始处、双侧颈动脉散在斑块伴局部管腔轻度狭窄；

血钠检测：

▌治疗

入院后予以缓慢补钠、使用皮质类固醇激素，辅以营养神经、抗感染、抗凝、护胃、补钙、补钾等治疗，期间密切随访电解质等指标。后患者症状改善，未再出现呃逆及肢体抖动。

▌治疗后影像学表现

图3. 治疗后头颅MRI 平扫+增强＋FLAIR+DWI：病灶较前缩小。a: T1WI示脑桥内可疑略低信号（橙色箭头）。b: T2WI示脑桥内对称性略高信号（橙色箭头）。c: T2 FLAIR示脑桥内高信号较前好转（橙色箭头）。d: DWI示脑桥内未见明显异常信号（较前好转）。

综合患者病史、查体及辅助检查结果，最终诊断：脑桥中央髓鞘溶解综合症。

脑桥中央髓鞘溶解症

脑桥中央髓鞘溶解症（central pontinemyelinolysis，CPM）是一种以脑桥基底部出现对称性非炎性脱髓鞘为病理特征的中枢脱髓鞘性疾病，以神经系统症状（四肢瘫和假性球麻痹）为主要临床表现。病因多见于水电解质平衡紊乱、慢性酒精中毒、糖尿病、肿瘤、肝移植术后等。男女发病率相同，各年龄均可发病，以35-60岁较多。

▌临床表现

临床表现一般分两期：潜伏期为原发病引起的全脑症状（如低钠血症性脑病），随着治疗而改善；症状明显期为髓鞘溶解引起的神经症状，包括意识障碍、吞咽困难、构音障碍、四肢瘫痪、闭锁综合征、癫痫发作、膀胱直肠括约肌功能障碍、自主神经功能紊乱、精神症状、认知障碍等。

▌影像学表现

CT影像学特征主要是脑桥中央对称性低密度病灶。MRI为其首选检查方法，主要表现为脑桥基底部中央显示对称异常信号，T1WI示等、低信号，T2WI及T2 FLAIR示高信号，DWI对早期脱髓鞘病变更为敏感，边界清，形态各异；横断面存在对称性卵圆形、三叉戟形、猪鼻形等病灶，部分为“凸”形和栗形，矢状位一般显示卵圆形，冠状位通常显示蝙蝠翼形；病变部分无占位效应，脑桥大小及形态无异常改变，MRI增强提示病灶处为非强化区。

在临床症状出现1周内脑MRI可显示异常信号，发病2-3周异常信号达到高峰。临床症状出现的时间与MRI上出现病灶的时间并不同步，往往有1-2周的时间差。

图1. 脑桥中央髓鞘溶解症患者的MRI T2WI序列，可见三叉戟征（橙色箭头）。

图2. 脑桥中央髓鞘溶解症患者MRI T2WI序列，脑桥部位高信号形似“猪鼻子”。

图3. 脑桥中央髓鞘溶解症患者的矢状位MRI T1WI序列，脑桥部位卵圆形低信号（白色箭头）。

▌发病机制

目前本病的发病机制尚不明确。一般认为CPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失调相关。快速纠正慢性低钠血症，由于Na+、K+以及有机溶质不能尽快进入脑细胞，可能引起脑细胞急剧缺水，导致髓鞘和少突神经胶质细胞脱失。还有人提出了细胞凋亡的假说：由于供给神经胶质细胞的钠-钾-ATP酶泵的功能下降，脑细胞对血钠水平迅速变化所致的渗透压变化更为明显。当血钠浓度轻度变化引起细胞渗透压小幅度改变时，神经胶质细胞适应力下降，最终导致细胞凋亡。

脑桥易发生髓鞘溶解，可能是由于少突胶质细胞位于含较多血管的灰质附近，使得脑桥对血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放特别敏感，也有极少损害涉及中脑。

▌治疗

对CPM的治疗目前以对症和支持治疗为主，积极处理原发病和预防并发症。

纠正低钠血症要缓慢并个体化，以神经系统症状为依据，而不以血钠的绝对值为依据，主张以生理盐水逐渐纠正并限制液体入量，纠正血钠速度每天不超过8 mmol/L。

除常规治疗外，急性期予大剂量皮质类固醇激素冲击疗法可延缓病情进展，也可试用高压氧疗、血浆置换疗法及静脉应用免疫球蛋白等，补充B族维生素和营养支持对预后有益。

▌低钠血症与CPM

低钠血症的定义是血清钠浓度低于135mmol/L，是一种临床实践中最常见的体液和电解质平衡紊乱。一些脑局部区域，尤其是脑桥基底部，对低钠等一些代谢紊乱的特殊易感性造成了CPM。发生低钠血症时，脑细胞会产生一系列的病理生理改变（图4）。

第一阶段：发生低钠血症时的即刻效应。低钠血症发生时，水顺着渗透梯度从细胞外移动到细胞内。具体到脑组织中，即是脑细胞水肿，而其中首当其冲的脑细胞指的是星形胶质细胞。由于脑内选择性水肿（星形胶质细胞水肿），起到了调节了脑内环境的作用，因此神经元细胞暂时幸免于难。

第二阶段：调节性体积减小。由于颅骨的物理限制，机体将通过一系列机制抵消脑水肿的效应。这时候脑细胞会排出胞内的无机离子，如通过Na-K-ATP泵等结构排出Na+，K要+和Cl-来减轻水肿，缩小细胞体积。这个过程发生在前3个小时内，是一种快速机制，对于脑容量的调节作用占到了65%。

第三阶段：若低钠血症仍旧没有纠正，脑细胞将进一步排出有机溶质，比如谷氨酸盐、肌醇等。由于谷氨酸盐具有神经活性，其紊乱可以引起神经系统功能异常，降低兴奋性递质的释放，继而出现各种神经系统症状。这一过程较为缓慢，被认为是慢性低钠血症的适应机制，它占脑容量调节的35%。

第四阶段：慢性低钠血症的纠正过程。恰当的治疗可以缓解脑水肿，恢复脑功能，然而过快的补钠，会造成渗透性脱髓鞘综合征（ODS：脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）+桥外髓鞘溶解症（EPM））。补充了血钠之后，细胞外液的渗透压升高，形成水从胞内转入胞外的渗透梯度。相应的，为了减少细胞的液体流失，脑细胞会重新摄取之前被赶出去的有机溶质。然而，这个过程是缓慢的，可能需要数天时间。假使这一过程失衡，可能会造成脑组织脱水和白质脱髓鞘，特别是在脑桥。

• a: 初始情况。

• b: 急性低钠血症发生时，水顺着渗透梯度从细胞外移动到细胞内，导致脑水肿。

• c: 长期低钠血症的补偿机制。为了调节细胞体积，渗透性物质——具有渗透活性的无机离子（约30%钾和20%氯）和有机物质（以肌醇为最重要的代表）——从细胞中释放出来。无机物通过体积敏感的钾和氯通道运输，而有机化合物则沿浓度梯度扩散。然后细胞体积正常化，细胞外内渗透梯度平衡。

• d: 慢性低钠血症。

• e: 慢性低钠血症的纠正过程。细胞处于相对高渗的环境中，一方面，细胞内渗透性物质恢复速度不够快；另一方面，通过双向渗漏途径再摄取有机渗透性物质的速度比它们的损失速度要慢得多，最终渗透压失衡导致细胞收缩，从而引发细胞凋亡。

复旦大学附属中山医院

神经内科丁晶教授点评

脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）是一种少见的以脑桥基底部出现对称性脱髓鞘为病理特征的中枢神经系统非炎性脱髓鞘疾病，由Adams于1959年首次报道，其特点是髓鞘破坏但神经元及轴突相对完好，无炎症反应及血管改变。除了脑桥中央，也可发现桥外髓鞘溶解（EPM），病灶多位于基底核团或丘脑，也有少数累及皮层。

本例患者考虑感染后进食减少导致低钠血症所致渗透性脱髓鞘。最新研究显示感染后的炎症反应也可能诱发神经毒性细胞因子/趋化因子的升高，以及随之而来的形成髓鞘的少突胶质细胞和海马神经前体细胞损伤。上述现象目前仅在动物模型中显示，尚需深入探索相关机制。

本文作者

何一茜博士

• 复旦大学附属中山医院神经内科住院医师

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本文来源 | 中山神内一脑智能平台 责任编辑丨陆离先生

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