肌酐原来没毒？那尿毒症的“毒”，到底是哪些毒素？如何清除毒素？

我们大部分肾友应该都知道“尿毒症”意味着什么：这个时候的肾脏已经失去了清除毒素的作用，血肌酐超过一定范围（通常是四五百以上的水平），尿毒症患者会逐渐出现恶心、呕吐、乏力、胸闷、瘙痒等症状。

由此很多人就产生了一种错误的观点：毒素就是肌酐，这些不舒服的罪魁祸首就是肌酐，治疗主要目的就是清除体内的肌酐。

其实这种认知并不对，今天就由肾上线小柳医生带着大家一起学习一下有关尿毒症毒素的知识吧。

肌酐虽高，但其实没毒性

肌酐的分子量为113Da，人体内的肌酐有两个来源：自身肌肉代谢和饮食中的肉类。

尽管很多研究把肌酐归类于小分子水溶性的尿毒症毒素，但是目前为止，没有有效的证据可以证明肌酐参与了尿毒症的症状，也就是说，肌酐并不是真正意义上的毒性物质。对于肾病患者来说，肌酐升高是肾功能恶化的“果”，不是促成肾功能恶化的“因”。

如果肌酐升高本身，对身体和肾脏没有直接危害，那尿毒症的毒素，到底是哪些？

尿毒症毒素的产生

人体的本质是由数量极多、种类繁多的细胞构成的，这些细胞就像一座座小型工厂，在摄取营养、发挥功能的同时，也在源源不断的产生各种化学物质。

健康的肾脏可以调节这些化学物质在体内的含量，当肾脏功能丧失殆尽，化学物质蓄积，这其中的一部分就会作用于身体的各个系统，损害我们的健康。研究清楚到底谁才是损害健康的毒素，我们才知道要清除的“敌人”是谁。

我们来看下最新修订版定义：当某种物质符合下列条件的时候，就可以称它为尿毒症毒素。

1.对于血浆、血清、血液中的该物质可以进行溶质鉴定和定量分析；

2.测定该物质在血浆、血清、血液中的浓度，有慢性肾脏病的患者其数值大小应该比正常肾功能的人群要高；

3.该物质可以引起慢性肾脏病患者的各种临床症状和病理生理改变，并且这种毒性作用需要在体内实验或体外实验中被证实；

4.参与上述实验的该物质的实验浓度应该符合慢性肾脏病患者实际的血浆、血清和血液浓度。

尿毒症毒素的分类

根据生物分子量的大小和与蛋白质结合的特性，将其分为三大类。

尿毒症毒素对身体的危害

尿毒症毒素对身体的伤害是全方位的，对各个器官系统都有影响。

1.肾脏：损害肾功能导致肾病进展；

2.心血管系统：损伤血管内皮和血管平滑肌；

3.内分泌系统：胰岛素抵抗和骨矿物质代谢失衡；

4.免疫系统：感染和炎症；

5.血液系统：血栓和贫血；

6.消化系统：肠道菌群失调；

7神经系统：认知功能障碍；

8.肌肉系统：蛋白质消耗和肌肉含量减少。

下面我们以典型的毒素为代表举例说明。

尿素和氰酸盐：体内的蛋白质可以代谢为尿素，再进一步代谢为氰酸盐，尿素在体内堆积可以造成乏力、头痛、嗜睡、瘙痒、恶心、呕吐等不适，氰酸盐可以造成腹泻、消化道出血、昏迷等，氰酸盐可以抑制中性粒细胞内氧化物的释放，从而干扰体内正常的微环境。在血液透析充分性评价指标中，尿素清除率通常代表了小分子溶质清除水平。

β2-微球蛋白：它的水平高低和患者淀粉样变、腕管综合征等并发症密切相关。已经有越来越多的透析中心把β2-微球蛋白纳入透析充分性的评价指标中，以反应中分子毒素的清除水平。

糖基化终产物：它是葡萄糖和其他糖类物质通过与游离的氨基酸发生反应的产物，它可以结合并灭活一氧化氮，在动脉粥样硬化中起到重要作用。

高级氧化蛋白产物：具有促炎效应，能触发中性粒细胞的呼吸爆发，促进内皮系统的增殖和凋亡，在炎症、氧化应激和动脉粥样硬化中起重要作用。

毒素如何清除？

肾脏代偿能力强大，就算有损伤，不到万不得已，它们还是会任劳任怨清除毒素。只有当绝大部分肾单位都不行了，肾脏才会罢工，也就是需要透析或移植替代原装肾脏清除毒素。

普通的血液透析对小分子水溶性物质（尿毒、肌酐等）清除效果较好，对中分子毒素以及蛋白结合化合物清除效果并不显著。

针对以β2-微球蛋白为代表的中分子毒素，使用高通量血液透析或者血液透析+滤过可以增加对它们的清除。

针对蛋白结合化合物，科研人员也在不断研究以改进透析装置，提高对蛋白结合类毒素的清除效果。

怎么评估清除毒素的效果？

临床上评价透析是否充分，常使用尿素清除指数Kt/V和尿素下降率URR；

此外，透析后患者自我感觉良好，没有水肿，血压控制达标且稳定，血电解质和酸碱平衡处于正常范围，透析间期体重增长不超过干体重5%等，都说明透析是充分有效的。

对尿毒症毒素的研究，也在不断推进着透析方法的改进，从最初的血液透析发展为血液透析滤过、高通量血液透析、血液灌流等，各种血液净化的材料和技术也在飞速发展，其目的都是为了实现更合理有效的透析，以延长患者的生存时间，提高患者的生活质量。

参考文献：

1.Rosner MH, Reis T, Husain-Syed F, Vanholder R, Hutchison C, Stenvinkel P, Blankestijn PJ, Cozzolino M, Juillard L, Kashani K, Kaushik M, Kawanishi H, Massy Z, Sirich TL, Zuo L, Ronco C. Classification of Uremic Toxins and Their Role in Kidney Failure. Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Jul 7;16(12):1918–28.

2.Vanholder R, Pletinck A, Schepers E, Glorieux G. Biochemical and Clinical Impact of Organic Uremic Retention Solutes: A Comprehensive Update. Toxins (Basel). 2018 Jan 8;10(1):33.

3.血液净化标准操作规程（2021版）

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