一文理清房颤致卒中的溶栓及抗凝治疗

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房颤致卒中的溶栓及抗凝治疗

撰文 | 毕广义

心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，其中由心房颤动（AF）所致者约占70%。

CES的治疗原则

遵循“时间就是大脑”的原则，在治疗窗内进行静脉溶栓，适时选择桥接或直接机械取栓，减少神经功能损伤。积极预防由房颤所致卒中复发的治疗，并进行神经康复治疗[1]。

（1）对于伴非瓣膜性AF者，华法林和新型口服抗凝药（NOAC）均可用于其卒中预防，可优先选择NOAC。

（2）对于伴瓣膜性AF者，应长期华法林抗凝。

（3）对于AF类型，无论是阵发性、持续性还是永久性，均应基于血栓栓塞的风险选择抗凝治疗。

（4）用于伴有非瓣膜性AF的高危卒中患者，有长期口服抗凝剂之禁忌，可进行左心耳手术。

药物治疗

一、静脉溶栓药物及特点

主要包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，包括阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶[2]。卒中发生后3h内rt-PA静脉溶栓3个月内完全或近完全恢复神经功能；3-4.5h内rt-PA静脉溶栓依然有效；发病6h内可给予尿激酶溶栓治疗[3]

二、静脉溶栓我们需要注意什么呢？

• 溶栓需要在重症监护病房或卒中单元进行。

• 高危出血倾向、易出血体质、颅内出血史、近6个月有显著出血疾病患者禁用。

• 溶栓24h内加强血压及神经功能评估频次，如出现严重头痛、严重高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。

• 准备溶栓患者，血压应控制在收缩压＜180 mmHg、舒张压＜100 mmHg，缺血性卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容、升压措施。

• 溶栓治疗24h后，给予抗血小板药物或抗凝药物前应复查脑CT或MRI。

• 服用华法林抗凝且INR＜1.7或预防剂量低分子肝素可静脉溶栓。

• 服用NOAC（服用达比加群酯的，在依达赛珠单抗逆转后再进行溶栓）期间避免静脉溶栓（48小时内未服用且肾功能指标和凝血指标正常发可进行静脉溶栓）。

• 血糖应控制在2.2mmol/L-22.22mmol/L。

三、溶栓后如何启用抗凝药物？

脑卒中合并房颤急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，一般根据卒中NIHSS评分，采用1-3-6-12天原则启用抗凝药物，抗凝采用CHA2DS2-VASc评分（仅用于非瓣膜性房颤）评估血栓栓塞风险，男性＞2分（女性＞3分）使用口服抗凝药；采用HAS-BLED评分评估出血风险，但评分高不是抗凝的禁忌证，而是提醒临床医生尽量控制出血危险因素，加强对出血并发症的预防和观察，目前供选择的主要口服抗凝药物（OAC)包括两种，华法林和新型口服抗凝药（NOAC），华法林的剂量应根据国际标准化比值（INR）值进行调整[4]

华法林在使用中如何调整剂量？

图1 华法林的剂量调整

四、特殊人群抗凝，怎么用药？

临床治疗中经常会碰到儿童、孕妇、哺乳期妇女、高龄、肝肾功不全、痴呆和其他合并症患者，因为特殊的自身条件，药物的药效学、药代动力学等可能发生改变，因此在选择OAC及药物剂量调整时更应该慎重考虑。

图2 口服抗凝药使用的注意事项

慢性肾病患者的NOAC剂量调整

房颤与慢性肾脏疾病（CKD）之间存在双向的相互作用：房颤促进CKD的发展或进展，房颤的发病率和发病率随着肾功能的降低而增加。肾功能在NOAC的代谢和消除过程中都起着重要的作用，达比加群的肾脏消除程度最大80%，而艾多沙班、利伐沙班和阿哌沙班分别有50%、35%和27%[5]。

图3 肾功能使用非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂

五、口服抗凝药物之间如何切换

因维生素K拮抗剂可能需要5-7天INR才能进入治疗范围，且有很大的个体差异，因此在不同的抗凝治疗之间切换时，要确保继续进行抗凝治疗，同时尽量减少出血的风险[5]。由VKA转换为NOAC应先停用华法林并监测3-5天的INR值，根据INR进行启用NOAC；当由NOAC转换为VKA时，应两者合用直至INR达到目标值，NOAC停用24小时后再次检测INR以确保华法林达到目标强度。

图4 在维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂之间切换

总结

房颤引起卒中在急性期治疗时间窗内进行静脉溶栓和（或）血管内治疗，把握溶栓时机，以尽可能最大程度地挽救缺血半暗带，减少神经功能残疾；针对房颤，应积极进行抗凝治疗，以预防卒中的复发；针对特殊人群应结合患者评估抗凝的风险与获益，制定个体化抗凝方案。

此外，还应加强对患者的管理，如宣传教育、处理伴随疾病及谨慎合并用药等。

参考文献:

[1]中华医学会老年医学分会老年神经病学组，北京神经科学学会血管神经病学专业委员会，心源性卒中治疗中国专家共识组.心源性卒中治疗中国专家共识（2022）[J].中华医学杂志,2022,102(11):760-773.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210712-01555.

[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）[J].中华全科医师杂志,2021,20(9):927-946.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210804-00590.

[3]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666682.DOI:10.3760/cma.j.issn.10067876.2018.09.004

[4]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志,2022,26(1):74.

[5]Robert ihák a,Luděk Haman b,Milo Táborsk c.The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation[J].Cor et Vasa,2018,60(4).

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本文来源：医学界心血管频道

责任编辑：彭建萍

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