咸阳市职工医保门诊共济政策解读

来源：泾阳县医保局

1:实施门诊共济的目的意义?

答：通过门诊共济制度的建立，推动门诊保障由个人积累转变为社会互助共济模式，将普通门诊费用纳入统筹基金报销，进一步增强基金的保障功能，提升基金的使用效率，提供门诊医疗服务的可及性，让医保制度更加科学和可持续。

2:“共济”指的是什么?

答：共济的字面解释为“共同挽救、共同渡过”。医保的共济，就是大家共同筹钱，共享医疗保障。

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。因此，这次改革也是两方面的共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，对个人账户余额，可供家庭成员共同支配使用。

3:改革后对门诊报销有什么影响?

答：此次改革的重点是将符合我市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用（不含产前检查费用），通过门诊统筹进行报销，这些费用原来基本是靠个人账户进行支付的。建立普通门诊统筹，不影响原来职工参保人员的门诊慢特病医疗保障待遇。同时，还将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障。

4:职工医保可以给家里人用吗?个人账户家庭共济操作方法

答：可以用，这就是家庭共济。①原来只能个人用，现在个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，都可以由个人账户支付。②在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保的个人账户支付。

个人账户家庭共济操作方法：职工在手机应用商店下载“陕西医保APP”，完成实名认证后，点击“服务”，在“个人业务申报”页面点击“家庭共济绑定”，依次完成“告知书阅读”、“填写使用人信息”，上传“电子承诺书”后完成绑定。被捆绑的居民和职工在享受医保待遇时，个人自付部分可以用个人账户进行支付。

5:个人账户有什么变化？

答：一是改革计入办法。

在职职工：

改革前个人缴纳的全部医保费和单位缴纳的一部分医保费，按照年龄段划分，从2.6%-3.0%以不同比例计入个人账户；改革后个人缴纳的2%的医保费计入个人账户，单位缴纳全部划入统筹基金，不再计入个人账户。

退休人员：

改革前按照其基本养老金的3.1%计入个人账户；改革后个人账户由统筹基金按定额划入，75元/月（2023年）。

二是拓宽使用范围。允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。

三是规范个人账户使用管理办法。个人账户不得用于健身、公共卫生、养生保健等费用。

6:改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？

答：普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。

一是共济保障不是个人收入，如果把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但没有共济保障作用。

二是代际转移。年轻的时候没有疾病，到老年的时候用，但是依靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的医疗需求。

三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去和医药机构进行博弈，跟药企博弈，而且利用保险基金有效管理。个人账户的权益并没有被侵蚀，积累照样归自己使用。可以说，新的保障机制不仅减少了个人自付的现金部分，同时也激活了医保账户的结余资金，进一步扩展了个人账户使用范围，惠及到更广大参保人员。

7:建立职工门诊共济机制对老年人有哪些保障？

答：在提升门诊保障机制的基础上，对退休的老年人给予一定程度的倾斜支付。退休人员的支付比例按照不同等级的医疗机构级别相对应提高5%，年度最高支付限额为1700元，比在职职工增加了200元，不断加大老年人的受益程度。

8:门诊待遇享受顺序？

答：职工普通门诊统筹与门诊慢特病、特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、特殊药品待遇，住院期间不能享受门诊统筹待遇，不得重复享受。

9:异地备案人员门诊就医？

答：备案人员在备案地定点医疗机构普通门诊就医，已实现联网结算的，医疗费用直接在就诊医疗机构结算报销；未实现联网结算的，患者或代办人持医疗费用发票、门诊病历、医保电子凭证或有效身份证件和社保卡等资料到县医保经办大厅报销，报销办法同统筹地。

10:实施时间？

答：2023年1月1日起实施