重症心脏病患者的心电图：真假ACS如何分辨？

作者：王鑫 刘彤

来源：循环在线

本期病例分享来自2022年11月2日发表的 JACC : CASEREPORTS 杂志 。

摘要：医生很难将危重症患者的心电图与急性冠状动脉综合征相鉴别。本文提供三个临床案例，并举例讨论了心电图的临床特点和意义。

学习要点：识别3种类似STEMI模式的心电图；了解治疗这些类型心电图的临床意义以及诊断难度。

病例

一名78岁女性患者自诉心悸、干咳、左肩与胸部疼痛1日。患者发生心源性休克，肌钙蛋白水平升高。鉴于患者的临床表现和V3、V4导联STE，并且心电图上V1 ~ V4导联R波递增不良(图1A)，急诊行冠状动脉造影，提示冠状动脉通畅。超声心动图显示射血分数明显降低，左室壁运动异常，符合Takotsubo心肌病(TCM)。在患者恢复期间多次记录心电图(图1B ~图1D)。

图1 TCM心电图

(A)患者就诊于急诊室时记录的心电图。(B)入院后24小时，ST段改变基本恢复正常。(C)入院49小时后，胸前导联出现T波深倒置，下壁导联出现T波倒置。(D)入院8天后，T波倒置持续存在。

图2 确诊为Takotsubo心肌病患者的心电图

病例 TCM心电图：

TCM的特征是心肌缺血症状伴左室心尖球形样改变(有时是左室基底部运动障碍的反向运动模式)，冠状动脉造影提示无明显的冠状动脉阻塞性病变。当急诊科医师、心脏科医师和介入心脏科医师评估胸痛、肌钙蛋白水平升高且ECG提示心肌缺血性ST-T改变的患者病情时，这一情况可能会导致医生之间的争论。虽然已经建立TCM的诊断标准，但心电图改变可以模拟STEMI模式的经典表现。

由于TCM的许多心电图改变与经典的急性冠脉综合征相似，因此人们试图鉴别这两种疾病的心电图特征。与前壁ST段抬高型心肌梗死患者的心电图改变相比，TCM常表现为无异常Q波、无ST-T反向改变、aVR导联ST段改变、V1导联无ST段改变，但其预测准确性不高。与前壁ST段抬高型心肌梗死相比，除胸前导联ST段抬高(V1除外)，TCM在II、III、aVF、aVR导联中更常见STE。TCM胸前导联ST段抬高幅度小于前壁STEMI胸前导联ST段抬高幅度。这些心电图标准是应用确诊为TCM患者的心电图回顾性建立。前瞻性使用这些标准评估患者病情时，会降低TCM与前壁STEMI鉴别诊断的准确性。因此，冠状动脉造影仍然需要从阻塞性CAD中排除(或确定诊断和治疗)前壁STEMI。

TCM的心电图特征可随时间演变(图1A至图1D)。第1阶段表现为症状出现后即刻或数小时内的新发STE；第2阶段为ST段回落后第1 ~ 3天新发T波倒置；第3阶段表现为在症状出现后第2~6天，T波深向倒置或T波倒置一过性改善。第4阶段表现为持续性T波深向倒置持续数周至数月，或者T波在症状出现后第2周恢复正常。在临床治疗上，根据患者就诊接受评估的时间，一线医师通常在1期或2期观察ECG变化。考虑到2期心电图类似Wellens征，且上述心电图标准鉴别TCM与前壁心肌梗死的准确性下降，建议在此时进行冠状动脉造影。

参考文献: J Am Coll Cardiol Case Rep 2022;4:1394–1398

专家简介

王鑫，就读于天津医科大学临床医学“5+3”一体化专业，系刘彤教授2020级专业型研究生，在导师刘彤教授的指导下主要从事心脏电生理、心房颤动、心电图等相关临床研究。近两年参与彤心飞传翻译整理工作，参与编写和翻译心电生理和心电学专著5部，并以第一作者身份在核心期刊《中国循证心血管医学杂志》发表综述2篇！

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。 承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，H指数33，总引用次数6342次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。