高分综述丨JAMA Cardiology：65岁以下重度主动脉瓣疾病患者的管理挑战

对于年龄＜65岁的年轻患者，包括主动脉瓣狭窄（AS）和主动脉瓣反流（AR）在内的主动脉瓣疾病的管理相对复杂，最佳治疗策略往往不明确，取决于多种解剖和整体因素。根据美国国家死亡统计中心的数据，在各个年龄段患者中，AS是引发心绞痛、心力衰竭和晕厥的公认原因。重度AR与死亡率增加相关，特别是在有症状、伴左室功能障碍和/或左室扩张患者中。

虽然大多数因严重主动脉瓣疾病寻求治疗的患者年龄较大，但仍有大量年轻成年患者（年龄＜65岁）在先天性瓣膜异常和/或感染性心内膜炎的情况下瓣膜加速退化。＜65岁的AS手术患者无论是否合并AR，大多数具有非三尖瓣形态，最常见的是二叶式主动脉瓣。在接受主动脉瓣置换术（AVR）治疗的孤立性AR患者中，二叶式主动脉瓣（BAV）占38%。

对于年龄＜65岁的重度主动脉瓣疾病患者，临床试验数据仍然缺乏。目前治疗方案包括机械瓣膜AVR、生物瓣膜AVR、Ross手术、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和主动脉瓣修复术（适用于孤立性AR患者）。不同治疗策略的瓣膜耐久性、并发症及预后等均有所不同。JAMA Cardiology杂志发表重磅综述，探讨了年轻患者重度主动脉瓣疾病的治疗方案。

使用机械瓣和生物瓣的主动脉瓣置换术

多年来，年轻患者的重度症状性主动脉瓣疾病的治疗标准是使用机械瓣进行外科AVR（SAVR）。机械瓣SAVR具有长期耐久性和入路优势，但需长期抗凝。生物瓣SAVR是另一种选择，无需长期抗凝，但瓣膜容易退化（SVD），应谨慎推荐给年轻患者。专家将SVD定义为瓣叶或支撑结构退化，在没有感染性心内膜炎等外来因素的情况下导致生物瓣膜狭窄和/或反流；主要通过超声心动图进行诊断。退化率取决于瓣膜类型以及是否存在肾功能不全、糖尿病和吸烟。年龄＜60岁、接受生物瓣膜SAVR的患者在10年、15年和20年时免于因SVD再次手术的比例分别为88%、71%和38%。

美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）心脏瓣膜病管理指南中，50岁以下且无抗凝禁忌证的患者推荐机械瓣SAVR（Ⅱa，B-NR）。2021年欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会联合指南中，对于符合AVR适应证的60岁以下患者应考虑使用机械瓣（Ⅱa，B-NR）。在伴有主动脉疾病的情况下，生物或机械瓣的复合移植物是可以考虑的。

妊娠患者注意事项

妊娠女性AVR治疗策略更加复杂。一项前瞻性研究显示，与植入生物瓣膜相比，二尖瓣或主动脉瓣植入机械瓣膜的妊娠患者在妊娠期间或产后一周内死亡（OR 6.3，95%Cl 1.6-25.1）、发生出血事件（OR 5.9；95%CI 4.1-8.4）、妊娠24周内的流产（OR 10；95%CI 6.6-17） 和24周后的胎儿死亡（OR 5.1；95%CI 1.9-13）的可能性更大。

接受抗凝治疗患者中，抗凝药物选择与胎儿结局有较强的关联性。对于机械SAVR患者，妊娠抗凝管理取决于妊娠胎龄和维生素K拮抗剂的剂量。妊娠期抗凝治疗有3种普遍接受的方法：在整个妊娠期间持续使用维生素K拮抗剂、在妊娠期间使用肝素药物、或在妊娠前三个月使用肝素药物，随后在妊娠剩余时间转换为维生素K拮抗剂。

对于考虑妊娠的年轻人，替代方法是使用生物瓣膜SAVR。生物瓣膜SAVR后早期妊娠是理想的，由于在妊娠患者中SVD加速，因此后期对SVD干预几乎是肯定的。据报告，在2项大型单中心系列研究中，年轻患者择期 AVR 再手术的住院死亡率为1%-2%，这与植入机械瓣膜的产妇死亡率相当。

经导管主动脉瓣置换术

对于年龄＜65岁的成年患者，TAVR是AVR的一种可能选择，尤其是存在竞争性死亡患者（如终末期肾病、重度肝功能障碍、晚期肺病、活动性恶性肿瘤等）以及预期寿命低于生物瓣膜的患者。

PARTNER、Evolut低风险试验等表明，在各种手术风险的患者中，TAVR是一种安全有效的AVR策略。但是应用于<65岁的年轻患者时，仍有一些需要考虑的问题。首先，参加PARTNER 3和Evolut低风险试验的患者平均年龄为73~74岁，这些低风险组的随访数据目前仅限于2年。其次，目前还没有在二叶式主动脉瓣或其他非三叶瓣形态患者中使用TAVR的随机临床试验。最后，PARTNER 3和Evolut低风险试验报告了TAVR患者轻度瓣周漏的发生率高于SAVR患者。在TAVR患者中，中度或重度瓣周漏与全因死亡和心力衰竭住院风险增加相关，但初期轻度瓣周漏的长期临床影响尚不清楚。

手术方式选择

1. 有创性较小的方案

大多数SAVR是采用胸骨正中切口进行的，特殊情况下可采用微创方法，常见入路包括上半胸切开和右前胸切开。

2. Ross手术

对于避免终身抗凝的年轻患者而言，Ross手术备受欢迎。Ross手术涉及双瓣介入，将患者自身的肺动脉瓣替代病变的主动脉瓣。该术式适用于AS和AR患者，在经验丰富的手术团队中其长期结果较好。

Ross手术

慢性主动脉瓣反流的注意事项

在无其他心脏手术指征的情况下，满足慢性AR主动脉瓣手术指南规定标准的大多数患者选择机械或生物瓣SAVR。

1. 外科主动脉瓣修复术

主动脉瓣修复术在特殊情况下是一种选择。研究数据表明，在三叶式主动脉瓣情况下，主动脉瓣修复术治疗重度AR后不再手术的比例高达90%，但在二叶式主动脉瓣中不太持久，其15年再手术率为30%。

保留主动脉根部置换术（David）和/或主动脉瓣成形术已用于二叶式主动脉瓣患者。对于AS和/或AR的治疗，主动脉瓣重建术（Ozaki）可能是特定患者的选择。

2. 经导管主动脉瓣置换术

对于孤立性重度AR的年轻患者（大多数患者手术风险低），应仅在特定高危患者中考虑TAVR，如植入左室辅助装置相关的AR患者或无传统手术选择的患者。

手术时机及计划

在年轻患者中瓣膜介入时机至关重要，需考虑与AVR相关的不良后果及延迟干预的风险，延迟干预可能使患者出现包括死亡在内的不良事件。

尽管机械瓣SAVR具有长期耐久性，但瓣膜退化风险并非为零。加拿大近期一项大型研究表明，机械瓣SAVR后15年因任何原因再次手术的风险为6%。特别在抗凝耐受性差或管理不密切的患者中，机械瓣膜的急性血栓可能会产生严重不良后果。

对于接受TAVR或SAVR生物瓣膜作为初始AVR手术的年轻患者而言，未来TAVR手术用于退行性生物瓣膜（vivTAVR）仍然是一种可能。通过主动脉瓣环扩大术可以在必要时植入更大开口面积的SAVR生物瓣。

不建议年轻人进行TAVR的另一个考虑因素是难以治疗TAVR瓣膜退化。STS成年心脏手术数据库最近的一份报告显示，因早期瓣膜功能障碍在TAVR后再行SAVR手术虽然罕见，但与初次SAVR后再手术相比，其手术死亡率较高。

总结

在年轻成年（＜65岁）重度主动脉瓣疾病的治疗中，干预时机和选择主动脉瓣修复/置换术具有挑战性，需要多学科临床医生对患者进行全面评估，并做出决策。

治疗重度AS和/或AR的初始动脉瓣置换术各种入路的优缺点

Jayson R. Baman, Ankit N. Medhekar, et,al. Management Challenges in Patients Younger Than 65 Years With Severe Aortic Valve Disease. JAMA Cardiology. December 21, 2022

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