职工医保门诊慢特病新政出台，首批纳入43个病种

12月19日，记者从常德市医疗保障事务中心获悉，《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（以下简称《办法》）已出台，我市将按照新《办法》自2023年1月1日起实施，统一规范职工医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，提高基金使用效率，有效期5年。据悉，该《办法》适应于湖南职工医保参保人，不适应于居民医保参保人。

《办法》对待遇保障与标准作出具体说明

一：恶性肿瘤、高血压病3级、糖尿病、冠心病等43个病种纳入首批门诊慢特病病种范围，单列支付药品8个，每月医保支付限额从120元至4250元不等。

二：符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员（以下简称参保人员）在门诊发生的政策范围内药品费用，不设起付线；在《办法》规定的费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。

三：参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上增加不超过100元/月的医药费用限额。

四：职工医保门诊慢特病单列支付药品申请审批程序、报销比例参照《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》的规定执行，申请使用单列支付药品期间，单列支付药品费用限额即为相应门诊慢特病病种药品费用限额。

五：参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。

六：参保人员自审批通过的下月起享受职工医保慢特病门诊待遇保障。支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。符合条件的异地就医人员在居住地定点医药机构购药。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。

七：参保人员享受职工医保慢特病门诊待遇保障优先使用《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南》内药品。

明年1月1日起，常德市本级职工医疗参保人员可按《办法》办理慢特病门诊待遇。参保人员向常德市第一人民医院、常德市第一中医医院、湘雅常德医院医保办提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请。申请资料包括：有效身份证件（复印件）、《信用承诺书》、社会保障卡复印件、《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》、相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）并加盖医院相关公章。

由以上3家定点医疗机构负责受理并初审，常德市医保门诊慢特病评审委员会办公室每月定期组织专家进行复核，参加评审的专家依据《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》明确认定意见后，由资料受理的定点医疗机构将认定结果及时告知申请人。

附：

湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品（2022 版） （点击看大图）

湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和支付标准 （点击看大图）

记者：王浪 通讯员：曹又丹 编辑：周胜兰

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