关于Takotsubo综合征，这几点你需要知道

Takotsubo综合征（TTS）是一种以左心室短暂性收缩功能障碍为特征的疾病，患者通常在情绪或躯体应激后发生左心室扩张和急性收缩性心衰。其症状体征、心电图和心脏标志物与急性心梗相似。虽然TTS在临床实践中并不少见，但其诊断和治疗仍具有一定的挑战性。在中华医学会第二十四次全国心血管年会（CSC 2022）期间，来自解放军总医院心血管病医学部的高磊教授从以下几方面对TTS进行了阐述。

TTS概述

1.命名由来

TTS是1990年由日本学者首先提出的，因心脏结构改变类似日本章鱼壶，故得名“章鱼壶心肌病”。

由于TTS是广泛情感或身体刺激因素导致的左心室功能不全，因此2018年国际共识称其为Takotsubo综合征。

2.流行病学

➤女性，尤其是绝经后女性好发。

➤TTS约占疑似STEMI患者的2%，女性疑似STEMI患者的5%-6%。

➤研究显示，受新冠疫情影响，TTS发病率明显上升。新冠疫情前发病率为2.6%，新冠疫情期间发生率为6.3%。

TTS的发病机制

1.TTS的危险因素或诱因

TTS发病可能与以下因素相关：

➤36%有身体刺激因素，如脑出血、抽搐、哮喘发作和消化道出血、嗜铬细胞瘤、尿脓毒症、分娩、肿瘤化疗、各种感染、手术、麻醉等。

➤27%有情感刺激因素，如抑郁、离婚、害怕、失业、新工作、退休、负债、吵架、自然灾害和车祸等。

➤28%无明显刺激因素。

➤约4%因积极情绪诱发，如中奖、生日、婚礼等，因此又称“开心综合征”。

➤女性患者情感诱因更多，男性患者身体刺激更常见。

2.TTS多种假说

目前，关于TTS的发病机制尚未完全明确，或与以下5种假说相关。

（1）肾上腺素能假说（主要机制）

➤TTS急性期肾上腺髓质嗜铬细胞释放肾上腺素和去甲肾上腺素，交感神经末端释放的去甲肾上腺素大量进入血液循环，形成儿茶酚胺风暴。

➤儿茶酚胺风暴通过直接儿茶酚胺毒性，肾上腺素受体介导的损害，心外膜和冠脉微血管的收缩/痉挛，增加心脏做功，导致斑块破裂，激活心肌存活通路，共同导致心肌损害。

（2）脑-心轴

➤心理压力是TTS的核心触发因素，TTS患者更有可能发生于精神疾病患者中。

➤神经源性心肌顿抑是急性神经损伤后常见的并发症，20%-30%的患者会出现短暂的左心室收缩功能障碍，突出了复杂的脑-心相互作用。

（3）冠脉痉挛与微血管反应

➤冠脉造影显示，日本最初的TTS患者发生了多血管痉挛，但重复激发试验仅发现了20%的可复制性血管痉挛。

➤微血管功能障碍和反应性受损是TTS的特征之一。TTS患者的冠脉血流储备和微血管阻力指标都有明显的可逆性异常。

（4）炎症

多中心研究提示，急性TTS心肌细胞炎症的主要细胞诱因是巨噬细胞（急性心肌炎主要是淋巴细胞介导）。

（5）新陈代谢和能量变化假说

➤现有数据表明，急性TTS患者的代谢和能量缺乏，随后出现长期和不完全的恢复。

➤临床前研究表明，TTS患者的心肌葡萄糖摄取增加，尽管糖酵解途径中涉及的酶适当增加，但糖酵解的可用代谢产物减少，导致Kreb循环中间产物的产生减少。

➤急性TTS患者静息心脏能量状态（磷酸肌酸与y-ATP比值）降低。

TTS的临床特点

1.造影分型

目前，TTS可分为心尖型（81.7%）、心中型（14.6%）、心底型（2.2%）和局灶型（1.5%）。其中，心尖型最为常见，因此又称为心尖球形综合征。

2.主要症状

➤患者发病前常有强烈的精神或躯体应激。

➤应激距离发病数分钟到数小时不等。

➤出现类似急性冠脉综合征（ACS）的剧烈胸痛、胸骨后压榨感、呼吸困难和晕厥，部分患者以心衰为首发症状。

➤大多数研究表明TTS好发于夏季，仅有一项研究显示冬季为TTS发病高峰期。

TTS的检查方法

1.生物标志物

➤TTS患者的血浆心肌肌钙蛋白浓度常升高，但峰值低于STEMI患者，与NSTEM患者相似；

➤心肌肌钙蛋白的升高与左室收缩障碍程度不成比例，可反映心肌没有坏死；

➤血浆BNP和NT-proBNP浓度常比心梗患者高得多；

➤与非典型TTS相比，NT-proBNP在心尖型患者中的浓度更高，或反映急性左室扩张的程度更大。

2.心电图

图1 初始心电图鉴别TTS与ACS的流程图

➤ST段抬高常见（43.7%），常出现于胸前导联；

➤ST段压低较少见（7.7%）；

➤其他表现包括QT间期延长、T波倒置、异常Q波及非特异性异常。

3.影像学检查

影像学检查是TTS的重要检查手段，包括心脏造影、超声心动图、心脏磁共振成像和PET/SPECT。其中，心脏造影是明确诊断的金标准。

图2 TTS的影像学检查

此外，TTS患者的运动能力、能量学和心脏功能异常也可以通过影像学手段进行测量。

TTS的诊断和鉴别诊断

1.诊断流程

下面两个诊断流程图均可用于TTS诊断，两者大同小异，2022年Circulation杂志发布的流程图或更为清晰。

图3 2018年EHJ发表的TTS诊断流程图

图4 2022年Circulation发表的TTS诊断流程图

2.鉴别诊断

Takotsubo综合征需要与非冠状动脉阻塞性心梗、2型心梗和1型心梗相鉴别，如表1所示。

表1 TTS的鉴别诊断

TTS的处理

1.急性并发症处理

➤心衰/肺水肿：可进行利尿剂、硝酸甘油（如无左室流出道梗阻）治疗。

➤左室流出道梗阻：可考虑静脉输液，应用β受体阻滞剂（如无心衰）和左心室辅助装置进行治疗；避免应用利尿剂、硝酸甘油和主动脉内球囊反搏。

➤休克/泵衰竭：可考虑左心室辅助装置、静脉-动脉体外膜肺氧合；避免肌注肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、米力农和异丙肾上腺素等药物。

➤心律失常：①室性心律失常可考虑应用β受体阻滞剂、镁、直流电复律治疗，避免应用延长QT间期的药物；②高度房室传导阻滞可考虑临时起搏治疗，避免应用β受体阻滞剂和永久性装置。

➤血栓栓塞：左心室血栓栓塞应进行抗凝治疗（≥3个月），左心室射血分数（LVEF）＜30%和心尖呈球囊状改变的患者可考虑接受预防性抗凝治疗。

2.出院前处理

➤非梗阻相关的限流病变：可应用抗血小板药物和他汀类药物进行二级预防。

➤左心室功能不全：可应用β受体阻滞剂、ACEI/ARB和利尿剂等进行心衰治疗。

➤心动过速：可应用β受体阻滞剂或伊伐布雷定（如患者为窦性心律且不能耐受β受体阻滞剂）进行治疗。

➤左心室血栓评估：进行心脏影像学和抗凝治疗评估。

3.长期管理

➤预防复发：继续应用ACEI或ARB，以预防复发。

➤处理危险因素：处理潜在心理健康问题，如抑郁症、焦虑症。

4.预后

既往认为，Takotsubo综合征是一种良性疾病，患者的心脏可完全恢复正常，预后良好。然而，之后的研究显示，TTS的院内并发症和死亡率均与ACS相似，因此应尤为重视。

参考文献：

[1]王伟, 王立军. Takotsubo综合征研究进展. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2022, 06(1) : 66-71. DOI: 10.3760/cma.j.cn101460-20210220-00009.

[2]Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J. 2018 Jun 7;39(22):2047-2062.

[2]Singh T, Khan H, Gamble DT, Scally C, Newby DE, Dawson D. Takotsubo Syndrome: Pathophysiology, Emerging Concepts, and Clinical Implications. Circulation. 2022 Mar 29; 145(13): 1002-1019.