对因治疗！AIT助力过敏性疾病的长期管理

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AIT是目前唯一可以改变过敏性疾病自然进程的对因治疗方法

过敏性鼻炎（AR）影响全球10%~40%的人口，近年来在中国患病率明显增加。2011年一项调查研究显示，我国成人AR的自报患病率从2005年的11.1%上升至17.6%[1]；哮喘（AS）是AR最常见的并发症，可影响所有年龄段的儿童和成人。

根据2015年全球疾病负担研究结果显示，全球AS患者达3.58亿，患病率较1990年增加了12.6%。亚洲的成人AS患病率为0.7%~11.9%（平均不超过5%）。按照2015年的全国人口普查数据推算，我国20岁以上人群应该有4570万AS患者，且呈不断上升趋势，严重影响患者生活质量，甚至会危及生命[2]。而粉尘螨和屋尘螨（HDM）是诱发AR和（或）AA的主要变应原，其影响国内大多数区域，尤其是南部。

作为对因治疗，免疫治疗是唯一可以通过免疫调节机制改变过敏性疾病自然进程的治疗方式[3]。过敏原特异性免疫治疗（AIT）对过敏患者全身免疫机能的改善，以及由此取得的对疾病进程的阻断和逆转作用是药物治疗无法取得的。针对AIT的治疗方案，“医学界”传媒有幸邀请到来自上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科的汤葳教授，结合其个人经验为我们就相关问题进行深入解答。

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AIT，为过敏性疾病带来新曙光

“AIT分为皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT），对于AR、AA都有非常好的效果，尤其是作为对因治疗，有别于常规的药物治疗。”汤葳教授首先对于AIT的治疗方案进行了分类。

既往对于过敏性疾病的治疗中多以药物为主。但是常规药物治疗只能控制相应的症状，无法从根本上改变过敏的状态，更不能够改变疾病的最终预后。对此，汤葳教授指出AIT是唯一可以通过免疫调节机制改变过敏性疾病进程的治疗方式。但她同时也表示，即使同为AIT，SCIT和SLIT也有所区别。

SCIT是较为经典的治疗方案，疗效非常值得认可，但是治疗时需要到专业的脱敏中心进行，且皮下治疗的不良反应较为常见，少数患者不易耐受。

相较之下，SLIT尤其是更便捷的片剂可以与其形成很好的互补，其优点不仅在于方便、快捷，不良反应也更少、更轻，是一种更高效又安全的选择。汤葳教授举例说道：“比如，病人可以在第一次展示给药以后回家坚持治疗，只要患者每天按时服用，那么这种情况下就不会出现因为剂量问题而出现不良反应，或降低疗效。”

值得注意的是，无论是临床指南或是实践，都应基于可靠的循征医学证据指导用药。AIT同样如此，尤其是 SLIT 的疗效和安全性需要大型随机对照试验（RCT）验证才能被临床认可。汤葳教授特别提到，该治疗方案确实也基于多项RCT，早在2017年便得到全球哮喘倡议（GINA）的推荐，用于尘螨过敏的治疗[4]。30年的SLIT使用中，很少有SLIT相关过敏反应的病例报告，估计1亿次给药中仅1例[4]。

相关重磅研究之一便是MITRA研究。该研究证实，HDM特异性IgE和/或皮肤点刺试验阳性、病史1年以上的AA合并AR患者在使用糖皮质激素（ICS）和沙美特罗治疗的基础上，随机服用安慰剂和含6单位或12单位SQ-HDM片剂，最长治疗18个月后，两种剂量的SQ-HDM片剂组AS发作风险均较安慰剂组显著降低30%及以上。在首次AS发作的实际时间方面，安慰剂组为100天，含6单位和12单位SQ-HDM片剂组分别为170天和180天。另外，SQ-HDM片剂还能减少中重度AS发作相关的恶化症状和夜间觉醒风险[5]。

该研究证实相较安慰剂，无论是在预防哮喘急性加重方面还是临床控制方面（包括患者的症状、按需用药情况、患者的肺功能等），舌下免疫片剂的尘螨特异性免疫治疗都具有明显的获益[5]。

治疗过敏性哮喘，更需要长期管理

尽管AIT是唯一可以通过免疫调节机制改变过敏性疾病自然进程的治疗方式，也较难避免相关的不良反应，尤其是速发型过敏反应。对此，临床工作中应该如何处理呢？

汤葳教授告诉我们，“在临床工作中，因为SCIT已经开展了多年，无论是开展免疫治疗的医生还是护理团队，在处理这样的不良反应时都非常有经验。”

她介绍道，临床上首先会对患者进行评估，尤其是哮喘患者，当其症状比较稳定，才能开始进行AIT；治疗过程中要严密监测其症状的波动；每次进行SCIT前也需要对患者进行肺功能检测，治疗后30分钟内持续观察患者状况，当其峰流速达到预期值的70%以上，才能被判断为可安全回家；同时还应告知患者在家中出现过敏反应时如何应用抗组胺药来进行处理或是给予哮喘患者按需用药的方案。

以往在使用递增剂量过程中，常因主观或者客观原因用错剂量的而影响治疗效果。而固定的舌下免疫片剂只需要每天按时服用，就可避免因为剂量问题而出现的不良反应，或降低疗效。这更有利于提升患者的依从性。

汤葳教授强调，患者的依从性不仅是提升治疗效果的关键，也是避免不良反应的关键。为提升患者的长期依从性及提升患者的长期生活质量，护士或者辅助医疗工作者应该定期监督患者的用药情况，另外还可通过对患者回访，了解其实际用药剂量来反馈患者的依从性。

“我们要告知患者AIT不是普通的药物治疗，而是一种免疫调节治疗，只有依从性好，才能够保证这种治疗方案的有效性。”汤葳教授说道。

AIT未来会让更多人获益

过敏性疾病是世界范围内常见的慢性疾病，我国人口基数大，AR和哮喘的患病率呈逐年升高趋势。AIT是目前唯一可以改变过敏性疾病自然进程的对因治疗方法，不仅能够长期有效地改善患者的过敏症状，还可以预防过敏性疾病的发展，起到预防的效果。

但目前为止真正适合并接受AIT治疗的人群非常小，尤其是在中国。因为很多医生及大多数的患者对于AIT治疗方案都不甚了解，而且患者对于长期治疗有所恐惧。对此汤葳教授不禁深有感慨。

为了克服目前AIT存在的一些桎梏，进一步提升治疗率，国际上已经向着新的研发方向前进。据汤葳教授介绍，研究方向包括：分子抗原相关研究，旨在提升AIT制剂的方便性、精准性，特别是在鼻炎领域，这类快速的脱敏治疗能让患者的治疗疗程缩短；多种抗原的联合应用；AIT在特殊人群中的使用——因为目前AIT片剂只在12岁以上的儿童和成人中获批，小儿领域还有待进一步的开拓；患者的依从性管理体系也有待加强。

汤葳教授表示：“我们还有很多可以去做的事情。”

专家简介

汤葳 教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院主任医师，博士生导师。中华医学会变态反应分会第5&6届青委副主任委员；中华医学会呼吸病分会哮喘学组委员；中国医师协会呼吸病分会呼吸变态反应学组委员；中国中西医结合分会变态反应分会委员；上海医学会变态反应分会第5&6届副主任委员；上海基层呼吸疾病防治联盟副主席；上海医师协会变态反应分会委员；上海市呼吸质控专家；香港大学访问学者；加拿大McMaster大学博士后；荣获中华医学会高影响因子论文奖；中国医师协会优秀中青年呼吸医师奖；中华医学会变态反应分会首届“十大杰出青年”；上海市科技进步奖二等奖；上海市医学会优秀中青年呼吸医师奖。

参考文献：

[1].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 57(2):106-129.

[2].中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南（2020 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(12): 1023-1048.

[3].Li H, Chen S,Cheng L,et.al. Chinese guideline on sublingual immunotherapy for allergic rhinitis and asthma[J]. Journal of Thoracic Disease.2019 Dec;11(12):4936-4950.

[4].R Msges，D Passali，MD Gioacchino.Worldwide surveys on anaphylaxis to sublingual immunotherapy with house dust mite tablets are urgently needed[J].Clin Transl Allergy,2021 Mar;11(1):e12012.

[5].Vitiello G,Maltagliati L,Rossi O.New perspectives in allergen specific immunotherapy driven by big trials with house dust mite sublingual SQ tablets[J].Clinical and Molecular Allergy.2020 Jun 11;18:10.

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