周达新教授：经导管肺动脉瓣介入治疗的年度进展 | 2022中国心血管健康大会

经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）是自2000年首次报道后逐渐兴起的一种微创介入手术方式，主要应用于右室流出道重建术后并发右室流出道功能不全（包括狭窄和返流）的患者。我国自2013年完成首例TPVR以来，随着器械的改进以及对循证研究及临床实践认识的逐步深入，其影响和应用已经广泛延伸，成为我国结构性心脏病领域发展的一个新的制高点。2022年12月10日下午，在2022中国心血管健康大会（2022 CCHC）结构性心脏病论坛上，复旦大学附属中山医院周达新教授对中国经导管肺动脉瓣介入治疗的年度进展进行了精彩的汇报。

周达新教授：“今年肺动脉介入治疗领域最大的进展是中国自主研发的TPVR系统VenusP-Valve几乎在中国和欧洲同时上市，并取得了良好的临床应用效果。”

经皮球囊肺动脉瓣成形术

经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV）是治疗肺动脉狭窄的首选治疗方法。狭窄的程度以跨瓣压差为标准，若患者跨瓣压差≥50mmHg可以进行扩张；若伴随右心室容量负荷加重，跨瓣压差≥30mmHg即可进行扩张。扩张类型包含单球囊扩张、双球囊扩张和INOUE球囊扩张。一般情况下，球囊直径应比瓣环≥1mm；若是超大球囊，直径应大于瓣环的20-40%，不超过50%。对于部分伴随右心室流出道狭窄的成年患者而言，过度扩张容易引起痉挛，且急性期肺动脉压下降不佳，因此初次扩张可选用18或20mm的小型球囊；若伴随右心室流出道肌性狭窄，可采用16或18mm的球囊进行扩张，之后根据患者具体情况再行选择。

经导管肺动脉瓣置换术

TPVR于2000年首次由Philipp Bonhoeffer教授团队报道，Medtronic Melody瓣膜是首款用于TPVR的瓣膜，由牛颈静脉瓣和铂铱合金支架构成。需要接受TPVR介入治疗的绝大多数为法洛四联症术后肺动脉瓣关闭不全（PR）或再狭窄的患者。这些患者大部分使用TPVR球囊扩张瓣膜系统（其中以Medtronic Melody使用最多），而在进行TPVR前，可能需先植入球囊扩张支架，以保证瓣膜支架的稳定。

对于支架术后进行换瓣的低龄患者而言，后期可能出现严重狭窄；对于年龄稍大者而言，植入Medtronic Melody或Edwards Sapien XT瓣膜是一种合适选择。然而，这种换瓣方式不适用于跨瓣补片患者，因为这类患者由于存在肺动脉瓣、肺动脉总干及左右肺动脉发育不良而导致血管形态千奇百怪。

TPVR对手术操作者及手术机构具有一定要求。2014年SACI/AATS/ACC/STS共识指出，可行TPVR的术者和机构需满足以下条件：

1、机构能完成年150例，个人能完成50例先心病或结构介入手术

2、机构完成100例先心外科手术或25例成人先心外科手术

3、具备分支肺动脉支架、流出道支架、冠脉支架、ECMO经验

4、每年能至少开展5例，至少80%1年内免于再次手术

中国创新的TPVR瓣膜系统

球扩张式瓣膜往往不太适合以肺动脉瓣反流为主的患者。作为中国自主研发的VenusP-Valve系统，自2013年首例手术至今，VenusP-Valve的临床使用已有9年，覆盖亚洲、欧洲、南美洲等多个国家和地区。

VenusP-Valve是全球第一款自膨胀式瓣膜，采用一体成型设计，由三段组成。其独特的双喇叭口设计以及激光切割瓣架技术使得其具有强大的径向支撑力，瞄定稳定、释放简单；流出段的裸支架设计可充分保障血流。此外，VenusP-Valve瓣膜尺寸更为齐全，更适合成年患者肺动脉瓣反流的介入治疗。

周达新教授指出，在放置VenusP-Valve之前，需对右心室流出道进行仔细的CT评估，包括直径大小、左右肺动脉开口情况及冠状动脉情况，以明确冠状动脉是否会遭到挤压。术前可通过球囊测量冠状动脉开口，特别是左冠状动脉开口与肺动脉之间的距离。

复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波院士作为VenusP-Valve中国临床研究的PI，牵头在上海、北京、成都、西安开展了多中心临床试验。该试验共包含55名参与者，TPVR术中最常使用的瓣膜型号为32-30mm和20-30mm；所有患者手术结果良好，肺动脉反流、心功能及右心室舒张末期容积均取得了有效改善。

肺动脉瓣瓣中瓣植入技术

TPVR术后部分患者可能出现感染性心内膜炎、人工瓣梗阻、支架断裂、瓣膜衰败等并发症，因此需要再次进行介入治疗，包括球囊扩张、单纯裸支架植入和肺动脉瓣瓣中瓣植入（TPV in TPV）。国外一项包含46名参与者的临床试验表明，单纯球囊扩张的远期再介入治疗率明显增高；TPV in TPV可以更持久地缓解右心室流出道梗阻和肺动脉反流。

总结

周达新教授在总结时指出，近些年来肺动脉狭窄介入治疗的进展虽然有限，但随着VenusP-Valve系统在欧洲和中国接连获批，法洛四联症术后或跨瓣补片的患者拥有了新的治疗选择。然而，鉴于右心系统比左心系统敏感，虽然手术操作相对简单，但术者仍需小心谨慎，以免发生意外。

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