从血气分析中遇到猫的阿迪森氏病

投稿作者：唐光胜

前言

猫阿迪森氏病，又称为肾上腺皮质机能减退综合症，是一种由于糖皮质激素和/或盐皮质激素缺乏的内分泌疾病。最常见的临床表现为嗜睡、厌食、虚弱、体重下降。该病多发于青年猫和中年猫，无明显性别倾向，但老年猫也有发病的可能。在对该病进行确诊的过程中，血气分析、电解质分析是必不可少的，其中高血钾、低血钠、低血氯是阿迪森氏病的主要电解质变化，通常被作为确诊该病的重要参考。在原发性肾上腺皮质机能减退时，比值常低于27，且可能低于20。目前，国际上确诊该病的金标准是ACTH刺激实验，笔者遇到了一例钠钾比位于27左右的病例。从血气分析角度入手，分析代谢性酸中毒的鉴别诊断，做ACTH刺激实验证实为阿迪森氏综合症。现报告如下：希望为临床医师提供多一种思路。

关键词：阿迪森、低醛固酮血症、AG正常型代谢性酸中毒

1.病史及临床检查

英国短毛猫，两岁，雄性，3.4kg，2月龄时从宠物店购回后在家饲养，免疫齐全，定期驱虫，平时喂食品牌猫粮，无不良投喂经历，除就诊外一直室内饲养，无出门长期活动的情况。

主诉：在家已经4至5天都不吃东西，饮水量减少，逐渐消瘦，精神较差。排便减少、尿量变少。

既往病史：一个月前得过上呼吸道感染，打针吃药一周后恢复。再无其他病史。

体格检查：体况评分3/9，精神沉郁。轻度脱水，心率170次/分，呼吸21次/分，皮温38.1℃。听诊心肺呼吸音无明显异常。肠音弱。触诊浅淋巴结、腹部未见明显异常。

2.实验室检查

2.1 血常规

淋巴细胞绝对计数轻度升高，其他指标未见异常。

2.2 生化检查

表1. 生化检查结果

就诊当天做全项生化检查，尿素氮、肌酐、磷轻度升高。

经过两天的治疗，第三天各项指标有一定改善。

2.3 尿检结果

尿比重1.035，尿沉渣与尿试纸未见明显异常。

2.4 血气检查

表2. 血气检查结果

经过三天纠正离子紊乱的治疗，发现低血钠、高血钾、低血氯的情况有轻微变化，但总体上没有太大改善，猫的临床症状并未得到缓解。

2.5 DR

胸片可见小心征、后腔静脉狭窄。肺部纹理清晰。

腹部未见明显异常。

2.6 实验室数据分析

生化可见是肾前性氮质血症。

血气分析

第一天：低钠、低氯、轻度高钾血症。AG正常型轻度代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒代偿。脱水，钠钾比27。

第二天：低钠较第一天改善，仍有高钾血症。原发呼吸性碱中毒以及轻度AG正常型代谢性酸中毒。脱水改善，钠钾比26。

第三天：钠离子接近正常，低氯、仍有高钾血症。原发呼吸性碱中毒以及轻度AG正常型代谢性酸中毒。钠钾比28。

呼吸性的碱中毒笔者认为是动物紧张害怕所致。

3.诊断

3.1 问题列表

轻度高钾血症、低钠。

AG正常型代谢性酸中毒。

小心征、后腔静脉狭窄。

渐进性消瘦、食欲不佳。

3.2 综合鉴别诊断列表

1）阿迪森氏病（肾上腺皮质机能减退）

2）肾小管酸中毒

3）其他？

3.3 ACTH刺激试验

图1. ACTH刺激试验流程

表3. ACTH判读标准

ACTH刺激实验结果：如下图，确诊阿迪森氏综合征。

图2. ACTH刺激试验结果

4.治疗

1）确诊后，使用泼尼松龙0.2mg/kg/天，SC；

2）醋酸氟氢可的松0.1mg/天， PO；

3）输液营养支持。

经过治疗，猫的精神和食欲开始恢复，治疗后血气变化见表4。

表4. 治疗后血气变化

5.预后

动物的离子紊乱以及轻度代谢性酸中毒得到纠正。精神状态好转。三个月后回访：主诉动物基本恢复正常。

6.讨论：阿迪森氏病带来的低醛固酮血症对血气的影响

猫的阿迪森氏即为肾上腺皮质机能减退，原发性肾上腺机能减退最常见，主要引起盐皮质激素与糖皮质激素分泌不足，通常都为特发性。

在本病例的血气分析中可见AG正常型的代谢性酸中毒并且有轻度高钾血症、低钠、低氯。AG正常型代谢性酸中毒的鉴别诊断有：①从肠道丢失HCO3过多；②高钾血症：③可产生盐酸的药物摄入过多；④肾小管性酸中毒；⑤低醛固酮血症；由主诉与病史可排除①③，在经过输液调整，各项指标没有明显的变化，三天的钠钾比均在27左右。常见的电解质紊乱，经过三天的输液调整，血气指标都会有明显的改善，可排除②，排除法后，就需考虑到④⑤，由于⑤临床中更少发生，所以先进行ACTH实验，即阿迪森病。

醛固酮具有促进远端肾小球重吸收钠，排泌钾及排泌H的作用。无论是原发性低醛固酮血症，还是继发性低醛固酮血症，均可导致远端肾小管分泌H及排泌K减少，从而使血浆中H及K增高，引起AG正常型代谢性酸中毒和高钾血症。

根据阿迪森病的发病原理，对病程发展进行推演，盐皮质激素(即醛固酮）控制钠、钾和水平衡。在原发性肾上腺皮质机能不全时，醛固酮分泌减少会引起肾保钠、保氯、排钾功能受损。从而引起低钠、低氯、高钾血症，钠钾比在27以下。与此同时，保钠、保氯功能异常会引起细胞外液量减少，导致渐进性出现低血容量、低血压和心输出量不足，肾和其他脏器灌注量减少。

在本病例中就变现为小心征、后腔静脉狭窄。

参考文献：略

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