侵入性念珠菌病的诊断

文献学习 | 李姝

约 50% 的侵袭性念珠菌病培养呈阴性。非培养试验的方法包括甘露聚糖/抗甘露聚糖、白色念珠菌芽管抗体、1,3-β- d-葡聚糖、PCR 和 T2Candida。在大多数情况下，非培养试验的阳性预测值较低，而阴性预测值较高。

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侵袭性念珠菌病的培养与诊断

侵袭性念珠菌病包括念珠菌血症和深部念珠菌病，它们可能同时或独立发生 。

原发性念珠菌血症最常源于念珠菌的胃肠道易位或静脉导管的污染/定植，大约 50% 的原发性念珠菌血症会血行播散而导致继发性深部念珠菌病。

深部念珠菌病也可能由非血源性念珠菌感染进入无菌部位，最常见的是胃肠道破裂后的腹腔或通过感染的腹膜导管。这种原发性深部念珠菌病中只有 5% 到 20% 会导致念珠菌血症（继发性念珠菌血症）。

血培养念珠菌阳性的检测限与 PCR 方法相当或更高。如果在活动性念珠菌血症期间采集样本，大多数患者的血培养结果为阳性，念珠菌血症并发深部感染的患者只有约 40% 的阳性率，如果念珠菌血症继发的深部念珠菌病期间血培养就呈阴性。侵袭性念珠菌病的血培养的敏感性约为 50%。

血培养的其他限制包括周转时间长以及病程后期才可能转为阳性。真菌选择性培养基可提高血培养敏感性并缩短阳性时间 。从感染深部收集的标本的敏感性也只有 50%，这可能反映了样本量小、分布不均匀以及念珠菌含量低。此外，深部组织培养物的采集需要侵入性程序，这可能对有念珠菌感染风险的患者存在风险或禁忌。

侵袭性念珠菌病的非培养诊断方法包括：甘露聚糖、抗甘露聚糖抗体和白色念珠菌芽管抗体 (CAGTA)。

侵袭性念珠菌病最早的非培养技术是念珠菌抗原和抗念珠菌抗体的血清检测 。大多数念珠菌抗原由于血清浓度低和从血液中快速清除而受到限制。最成功的目标是细胞壁的丰富成分，例如甘露聚糖和 1,3-β- d-葡聚糖 (BDG)。关于抗念珠菌的抗体检测的特点是免疫抑制宿主的敏感性可能会降低，并且阳性结果可能无法区分急性感染和过去的感染。

甘露聚糖和抗甘露聚糖 IgG 测试和白念珠菌芽管抗体（CAGTA ) 检测已在许多欧洲中心使用。在一项 14 项研究的荟萃分析中，甘露聚糖和抗甘露聚糖对侵袭性念珠菌病的敏感性和特异性分别为 58% 和 93%，以及 59% 和 86%。联合甘露聚糖/抗甘露聚糖检测的敏感性和特异性为 83% 和 86%，在白念珠菌患者中表现最佳。在不同的报告中，CAGTA 对侵袭性念珠菌病的敏感性和特异性分别为 42% 至 96% 和 54% 至 100% 。在一项研究中，CAGTA 对并发深部念珠菌病的念珠菌血症的敏感性为 69%，相比之下，在没有深部念珠菌病的情况下，念珠菌血症的敏感性仅为 5% 。热带念珠菌引起的感染的敏感性可能低于其他念珠菌引起的感染。

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BDG

BDG 是念珠菌和大多数致病真菌的主要细胞壁成分，不包括隐球菌属、芽生菌属和毛霉菌属. 已经开发了几种商业化验。BDG、甘露聚糖、抗甘露聚糖和 CAGTA 检测无法识别念珠菌物种。BDG 无法区分念珠菌和其他真菌。

BDG 检测相对费力，试剂盒包括一个可容纳超过 20 个样本的一次性板。许多医院实验室进行批量测试或将样本发送到参考实验室，与培养相比，这时间会较长。

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聚合酶链反应

没有 FDA 批准的念珠菌PCR 检测，但商业和内部检测广泛可用。绝大多数念珠菌PCR 数据是针对全血或血液组分的。已经研究了多种商业和内部测试，包括能够检测其他真菌和/或细菌的多重形式。

商业多重 PCR 检测通常针对五种最常见的致病性念珠菌（白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和克氏念珠菌），它们占大多数医院侵袭性念珠菌病的 95% 以上。在多中心研究中，尚未验证用于诊断侵袭性念珠菌病的 PCR 检测方法，也没有确凿的证据表明任何商业检测方法具有优越性。

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T2Candida

T2Candida 已获得 FDA 批准用于诊断念珠菌血症。T2Candida在使用 K 2 EDTA Vacutainer 收集管和专用仪器平台 (T2Dx)的自动化过程中直接检测全血中的念珠菌。检测限为 1 至 3 CFU/ml

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解读非培养技术

无论对侵袭性念珠菌病的非培养检测有多敏感或多特异性，临床医生在解释结果时都必须接受一定程度的不确定性。事实上，非培养测试是确定感染概率的生物标志物，而不是确定性诊断 。阳性预测值 (PPV) 和阴性预测值 (NPV) 取决于敏感性、特异性和侵袭性念珠菌病的预测可能性。可以从各种临床环境中的疾病流行率估计念珠菌血症和腹腔内念珠菌病的预测可能性。

念珠菌血症在高危人群中是一种低流行性疾病。广谱抗生素、静脉通路装置、全胃肠外营养、机械通气、血液透析、糖尿病、皮质类固醇、中性粒细胞减少症或中性粒细胞功能障碍和念珠菌定植等风险因素在住院患者中是常见的。念珠菌血症的患病率从 <1% 增加到 ∼10%，因为从采集血培养的任何患者转移到低风险 ICU 患者，到 ICU 住院时间≥4 天或在感染性休克，以及通过临床预测评分确定的高危 ICU 患者。相比之下，腹腔内念珠菌病在特定的人群中是一种发病率相对较高的疾病。除上述因素外，患者还易患胃肠道或消化系统异常。

迄今为止有限的数据表明，非培养诊断对腹腔内念珠菌病的敏感性和特异性可能低于念珠菌血症。腹腔内念珠菌病低风险患者的 CAGTA 和 BDG NPV 值应该很高（>98%），但在高风险环境（例如，严重急性或坏死性胰腺炎或高-风险胃肠道手术），基于非培养结果的治疗决定将取决于临床判断，并且必须个体化。

对于临床医生来说，一个特别具有挑战性的决定是他们在特定患者中停止抗真菌治疗的 NPV 阈值，例如，在腹腔内念珠菌病风险高的患者中， PCR 检测结果为阴性（85% 的敏感性/97% 的特异性）仍然会有约 6% 的感染机会。对于其他诊断不明确的病情特别严重的患者，尽管预测值很低，但仍可以提供治疗。在这种情况下，不应进行非培养测试，因为结果不会影响治疗决策。

任何测试仅在患者的所有临床数据的背景下才有用。诸如念珠菌病危险因素的数量和类型、疾病的严重程度、身体检查结果、影像学和实验室数据以及其他病因的可能性等考虑因素可能会增加或减少疾病的预检可能性。

对于临床医生来说，计算每个患者的测试前后可能性的精确运行计数是不可行的。然而，他们可以定性地概念化概率。可以指导决策的定性评估的例子是“我的患者有合理的可能患有侵袭性念珠菌病，并且阳性结果显着增加了这种可能性”或“我的患者有一些念珠菌血症的风险因素，但阴性结果使疾病极不可能。” 鉴于临床背景在解释结果中的重要性以及后续治疗决策的复杂性，可能会受益于诊断管理团队的专业知识。

参考文献：

J Clin Microbiol. 2018 May; 56(5): e01909-17.Published online 2018 Apr 25. Prepublished online 2018 Feb 14. doi: 10.1128/JCM.01909-17

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼