【关注】医保协议管理中医疗机构违规行为解析

近几年，打击欺诈骗保、医保飞检、循环检查等一系列行动“轮番”开展，作为医保基金受益方，定点医疗机构如何适应新时代新环境，自查自纠自我调整？作者通过修订医保服务协议，结合卫健、市监等部门的相关政策规定，为大家整理了医保协议管理中医疗机构部分违规行为，供大家结合本地医保管理规范作为参考。

01

挂床住院

符合下列情况之一者，即视为挂床住院。

• 1.病人住院期间，累计请假次数超过3次的，或住院科室一天中请假人数超过该科室总住院人次的10%的，超出部分记为挂床住院。

• 2.病人住院期间，当班医护有交班记录、相关病历资料有明确体现（住院病人需到上级医院进一步确诊的除外，但必须提供外诊相关病历资料并在病程记录上进行记载），没有办理离院外出手续（离院外出手续包括规范签订“劝阻住院患者外出告知书”）但病人不在医院的。

• 3.参保病人入院48小时内，病历资料缺入院记录、首次病程记录、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的。

• 4.参保病人入院48小时内，无实质性诊疗的。

• 5.参保患者住院治疗期间，病历记录显示为一级护理，患者不在床接受治疗的（院内检查、治疗情况除外）。

• 6.参保病人在住院期间无固定床位的，或与其他人共用床位以及与主管医生、护士及病人提供的床位号不相符的。

• 7.一床设有多人床头卡的；住院一览表中显示一床多人的；医疗文书等记录一床多人的。

• 8.参保病人住院期间在单位上班或回家休养的。

• 9.参保病人入院后，定点医疗机构在72小时内未及时将病人相关信息登记上传至医保数据信息系统，且未按医保规定办理相关手续的。

• 10.病人已经出院，定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院手续的，或无正当理由，虽已为病人下达出院医嘱，但显然违反正常出院流程的。

• 11.病人已办理出院手续，但在24小时内未上传出院信息数据的；

• 12.其他可以认定为挂床住院的行为。

02

分解住院

符合下列情况之一的，即视为分解住院。

• 1.在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的。

• 2.在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的。

• 3.不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院。

• 4.在15日内非因突发危急重症因同一种疾病又入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院（相应疾病指南有具体规定的除外）。

• 5.其它可以认定为分解住院的行为。

03

虚假病历（住院）

有下列情形之一，即视为虚假病历（住院）。

• 1.病历中医嘱或病程记录与参保人实际病情不符。

• 2.病历中疾病诊断与治疗记录（药品、护理记录）不相符。

• 3.伪造病历关键内容。

• 4.病历书写严重违反《病历书写规范》。

• 5.利用参保人身份信息办理住院，而参保人未患病住院的。

• 6.其他可以认定为虚假住院的情况。

04

挂名住院

符合下列情况之一的即属于挂名住院。

• 1.有病历记录，无实人住院。

• 2.有床位记录，无实人住院。

• 3.按床日结算的病号离院的。

05

冒名顶替

• 利用参保人身份信息办理住院，而参保人未患病住院的。

06

过度医疗

符合下列情况之一的，视为过度医疗：

• 1.违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。

• 2.不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

• 3.参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。

• 4.违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。

• 5.其他可以认定为过度诊疗的情况。

07

降低住院标准

符合下列情况之一的，视为降低标准住院：

• 1.定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院的。包括：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等。

• 2.病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的。

• 3.病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的。

• 4.病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的。

• 5.向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的。

• 6.其他认定为降低住院标准的情况。

08

推诿拒收

符合下列情况之一的，视为推诿拒收病人：

• 1.违反首诊负责制，医师推诿拒收符合入院条件的病人住院治疗的。

• 2.属于急诊范围的疾病或症状，医院有能力收治而拒不收治的。

• 3.医院相应科室有床位，但以无床位为理由拒绝收治患者。

• 4.没有合理理由要求病人转院转科治疗的。

• 5.强行为未达到出院标准的参保人员办理出院手续。

• 6.参保病人实名举报医院推诿病人，并经医保部门调查属实的。

• 7.其他认定为推诿拒收的情况。

09

串换项目

• 1.无视项目内涵，用低标准的收费项目套用高标准的收费项目名称，或用无收费标准的项目套用相近相似的收费项目名称。

• 2.将不能报销的项目变通为能报销的项目上传并实现医保报销的行为。

• 3.其他认定为串换项目的情况。

10

破坏医保制度、恶意竞争

符合下列情况之一的，视为破坏医保制度、恶意竞争：

• 1.利用义诊活动、免费体检、提供免费餐饮、免费接送等手段诱导收治无住院指征的参保人员。

• 2.向参保人员宣传住院费用全额（高额）报销、减免起付标准、现金返还、就医账户返还、减免个人自费虚假宣传、返现回扣、赠送礼品等引诱参保患者住院的。

• 3.以慈善、社会救助、医保定点等方式，诱导低保户、五保户、残疾人、民政救助人员住院的。

• 4.故意夸大门诊检查、体检等结果，哄吓参保人员住院的。

• 5.诱导参保人住院的其他行为。

11

违规收费

• 1.不合理收费

  指定点医疗机构违反医疗服务价格政策，或违反药品、耗材价格政策等收取费用的行为，通常分为：分解收费、超标准收费、重复收费、自立项目收费、套用项目收费等。

• 2.分解收费

  指将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费。

• 3.超标准收费

  违反定价等规定，超出标准的收费行为。

• 4.自立项目收费

  非营利性医疗机构自设项目收费的。

• 5.重复收费

  违反医疗服务项目目录和基本医疗操作规范，在同一治疗过程中，同种或同类收费项目，进行多次、重复收费的。

• 6.虚增费用

  参保患者病历中记录的医保范围内的药品、诊疗项目、检查项目、医用耗材、医疗服务设施等费用与患者实际治疗发生的费用不相符。

12

搭车治疗

符合下列情况之一的，视为搭车治疗：

• 1.定点医疗机构医务人员“搭车”用药、诊查的搭车诊疗行为。

• 2.不符合年龄、性别等因素进行的检查治疗行为。

• 3.疾病治疗期间开具与疾病诊断无关或禁忌的药品等非适应症用药（医保外报销、诊断治疗不符）。

13

其他违规行为

• 医务人员曲解医保政策、不积极解决问题、上交矛盾、被投诉、被举报、被曝光经查属实的其他违规行为。

以上13项内容，根据现实情理和卫健等其他相关管理部门相关规范制度，结合日常稽查，对定点医疗机构的违约行为名词赋予内涵，通过医保定点协议谈判机制，纳入服务协议约定管理。因人文地域差异，供各地医保部门和医疗机构参考补充。

作者：李春青 山东省滨州市医疗保障局

信息来源：中国医疗保险

信息采集：卫健君

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