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1994年西安特大空难:维修人员插错插头,160名乘客全部遇难

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1994年6月6日一大清早,西安市长安县鸣犊镇的村民正在趁早晨凉爽的天气在田间劳作,突然天空中传来一声打雷般的巨响。

可这大晴天的,哪里来的巨雷呢?

正在所有人感到奇怪之时,突然一股莫名的气流从空中袭来,天空中竟然有密密麻麻的东西如雨点般落下。

可是这落下的既不像雪,也不是冰雹,而是一些大大小小的碎裂壳体,大的比人还大,小的则如手掌般大小,另外还有一些像肉一样的东西,上面还包裹着布片儿,并且有深色的液体洒出。

出于人的自我保护本能,村民们还没来得及看清是什么,就被吓得缩着脖子蜷起身体甚至蹲下和匍匐在地。

等天空平静下来之后,惊魂未定的人们赶紧起身查看情况,想知道究竟发生了什么,而接下来出现的一幕让当时的每个人都永生难忘。

那些落下的各种碎裂壳体没有几个人能看得出究竟是什么,但是那些像肉一样的东西,大家定睛一看就头皮发麻,那确实是肉,而且不是什么动物的肉,具体地说,是人体被撕碎之后的各个器官,还在留着鲜血。

在长2000米、宽1000米的一片区域内,到处散落着这些飞来之物,有的村民吓得瘫坐在原地,有的村民吓得高声喊叫,胆子大的村民抑制住内心的恐惧立即去找了村长。

这件事很快就传到了镇政府,随后镇派出所警员、县消防队和所有医院的救护车先后赶到现场,以及各级政府官员很快就赶到现场开始进行仔细的盘查。

不久之后,这片区域被拉起了警戒线,好奇的百姓们纷纷站在警戒线外观看,最终在田野中和小河边分别发现了飞机残骸,这一事件被认定为一起空难。

对于空难发生的原因,官方动用大量人力物力展开调查,可是久久都没有结果。

于是有当地的老人说,秦始皇陵附近有一尊兵马俑是处于单膝跪地朝天拉弓射箭的姿势,并且其所朝的方向正是飞机坠毁的地方,这起空难八成是因为飞机的轰鸣声让地下的秦始皇感到烦扰,于是这尊兵俑射箭将飞机击落。

这种说法听起来有几分玄幻色彩,那么真相究竟是否真的如他们所说这般呢?

前期系统排查事故原因,竟未得出结果

封锁现场之后,当地政府立即派出警察、武警部队以及救援队对事故现场展开了搜救。

据调查,这架飞机是西北航空公司的WH2303航班,由西安市咸阳机场出发飞往广州,飞机上一共有机组人员5名、乘务组人员9名以及乘客146人,共计160人。

在搜救过程中,仅发现两人还有生命体征,救援人员立即将其送往医院,可是遗憾的是,这两人还没等到达医院就已经身亡。

一次空难使得160条鲜活的生命瞬间终结在长空之中,且形状之惨烈,历史罕见,遇难者家属闻讯赶到后,悲痛欲绝,整个事故现场周围哭声震天,一时间整个长安县城的丧葬用品被抢购一空。

中国民航总局对此次事件也感到大为震惊,第一时间派出了事故调查组前往西安抵达了事故现场,并按照空难事故调查流程展开了先期调查。

在一般的情况之下,一架飞机在天气合适的情况下于空中失事,原因无非是可能来自三个方面,要么是机组人员的操作存在严重失误,要么是飞机本身发生故障,再或者就是飞机上的乘客有人捣乱甚至是劫机,从而影响了机组人员对飞机的正常驾驶。

调查组首先调出了飞机上机组人员和乘务人员的履历,检查航班的人员配备上是否存在问题。

又找出了航班起飞前的人员登记表,检查所有机组人员和乘务组成员是否体检合格、是否在登机前48小时内饮用过酒精、是否按规定进行了休息。

结果都显示一切正常,因此就基本排除了航班人员导致飞机坠毁的可能性。

接下来调查组就把着眼点放在了飞机本身上,在调查过程中他们将飞机的出厂年限和维护年限、发动机的运行参数以及起飞之前对各个零部件的检查结果都彻彻底底地查了一遍,还是没有发现任何问题。

调查进行到这一步,基本排除了航班人员和飞机本身的机械故障导致此次空难的可能性,那么最大的可能性就落在了乘客方面。

在事故现场的大片区域里,救援人员以极大的毅力将航班上160名遇难者的遗体收集完毕之后,又把这些遗体送到了西安交通大学法医学的司法鉴定中心,由多名专业人士加班加点对遗体进行尸检。

尸检结果显示,遇难者身上的伤痕,要么是脑震荡,要么是严重的多发性骨折,均由高空坠落导致,不存在人为加害所导致的损伤,因此可以排除由乘客行凶而导致飞机坠毁的可能性。

三个方面的因素都排查完毕,依然没有找到事故原因,调查组的工作人员陷入到了些许的迷茫之中。

黑匣子里也无真相,难道真的是兵马俑作祟?

在飞机飞行过程中,黑匣子会记录下飞机的飞行数据和驾驶员的对话录音,在调查工作陷入僵局之时,只要找到了飞机上的黑匣子,就很可能会揭开事件的真相。

经过上百名搜索人员在方圆几公里的事故区域内进行的一番仔细搜索,飞机的黑匣子终于被找到,而从黑匣子中调查人员也获得了飞机失事前机组人员们的谈话录音,并通过这些录音还原了飞机坠毁前的驾驶情况。

6月6日早上8时3分,飞机从西安咸阳国际机场起飞,从开始滑行到收起起落架升空,均没有报告任何异常。

可是在飞机升空24秒后,机体突然发出了明显的一声响动,像是金属部件之间产生了摩擦,并伴随着机身的剧烈摇摆,飞行员不明具体情况,于是立即向地面控制中心报告。

地面控制人员在与飞行员的通话中都可以听到明显的异响声。

一分钟之后,飞机开始向上爬升,但是机身的晃动并没有停止,而且幅度越来越大,正驾驶员和副驾驶员同时手动操纵,都没能让飞机恢复正常。

又过了一分钟,机长向地面指挥中心报告,飞机的失控程度明显加大,摇摆幅度达到了20度,响声也更加强烈。

半分钟后飞行员再次报告:“飞机飘摆30度。”

塔台指挥人员心情也已经跟着紧张起来,帮助思考对策:“你们现在是否处于自动驾驶状态?”

飞行员回答:“没有,一直是手动操纵的。”

接下来飞机按照塔台的建议,尝试着接入了自动驾驶状态,可是5秒后飞行员报告:“不行啊,晃得更厉害啦。”

于是飞机重新被切换回人工操纵状态。

机长李刚强指示道:“试试多断开一个舵机,断开第二个。”

随后副驾驶员杨民说道:“还是不行!”

此时飞机的客舱内早已陷入混乱之中,乘务组的空姐们再也安抚不住乘客们的情绪,有的人解开安全带想要脱离座位,有的人大喊大叫,小孩子吓得纷纷大哭起来,空姐们一面克制着自己的恐惧,一面竭力维持着秩序。

又过了一分钟,飞机近乎陷入完全失控,自行脱离了既定航路发生转弯,这时候飞机的爬升速度也明显变慢,已经无法上升到7000米以上的既定高度。

两分钟后,飞机的失控程度接近解体,无论是飞行方向还是飞行速度都几乎失去控制,驾驶舱内的5名机组人员也因为情绪的激动而陷入混乱,机长李刚强慌张地向地面人员报告:“飞机正在慢慢上升,但是地平仪失灵。”

塔台人员尽量安抚飞行员情绪:“你们自行争取飞行高度和飞行姿势,不用顾及对其他飞机的影响,我们已经让所有飞机为你们避让,你们可以不用回答。”

飞机因为失控而速度出现大幅度波动,速度表上一度闪过400米的时速,随后速度又开始从几百公里每小时急速下降,机长教员辛天才对机长喊道:“看速度看速度,失速了失速了!”

对话录音中出现“咣当——”的一声巨响和一阵惨叫声,随后再也听不到任何声音,而之后塔台人员再也没能联系上飞行员,此时距离飞机起飞仅过去了十分钟。

从这段通话录音中,我们虽然能够了解到飞机坠毁前机组人员为了让飞机恢复平稳而进行的一系列操作,可是事故原因并没有浮出水面,依然是一团迷雾。

当地百姓见调查组久久没有公布调查结果,于是民间开始流传出各种关于飞机失事的猜测,有的人说飞机是被陨石击中,有的人说是黑客进行的恐怖袭击,而流传的最广的,还是有关那个拉弓射箭的兵马俑的说法。

一时之间整个长安县城仿佛被蒙上了一层阴影,许多百姓心中有了一丝隐隐的不安,如果下一次秦始皇再一发怒,让兵马俑再射下一架飞机,那说不定就会砸到谁的头上,这可如何是好?甚至有的人提出赶紧把那尊兵马俑毁掉……

真的有那么玄乎?难道飞机真的是被秦始皇的“弓箭手”射下来的?

插头插反,连带着连环失职

正当百姓们议论纷纷的时候,调查专家们又有了一个重大发现。

调查组在检查飞机设备残骸时发现,一个名为“减震交换平台”的设备,其后面的倾斜阻尼插头和航向阻尼插头相互插反。而这两个插头插反,往往就会造成飞机的失衡。

根据这一线索,调查人员检查了飞机坠毁前的数天内减震交换平台的状况,发现在坠毁的两天前这一设备被更换。

而当时的更换工作是由一名有资质的维修员带着两名没有资质的学徒工做的,学徒工在进行操作时将这两个插头插反。

按照规定,在安装完此设备后要进行四个步骤的检查,本来第三个步骤是可以检查出插头插反的,但是三名维修人员只做了前两步检查就草草离去。

而他们之所以如此松懈,与另一个人的失职不无关系,按照流程,在维修完成后要由值班主任检查并签字,可是当时的值班主任在维修工作刚开始时就提前签完字然后去忙其他事情,造成了事故隐患没有被排查出来。

而这一隐患,在飞机行驶过程中根本无法由机组人员通过驾驶室的故障检查系统检查出来。

但是另一方面,对于机组人员来说,即使飞机存在故障,只要驾驶人员有足够的飞行经验,有时也能通过操作上的尝试而化险为夷甚至查出故障,而这次WH2303航班的机长李刚强就是一名经验丰富的驾驶员。

其实在他下达了“多断掉一个舵机”的指令时,虽然从对话录音中我们可以听到副驾驶员杨民的回应:“还是不行”,但是后来专家在分析飞行数据时发现,控制舵机开关的机械师康有发根本就没有执行这一指令,也许是因为他自信地以为不可以断开舵机,也许是因为惊慌失措和分散了注意力。

后来专家专门为此做了模拟实验,结果表明如果当时及时断开第二个舵机,虽然无法让飞机完全恢复平稳,但起码可以明显减缓摇晃情况的恶化程度,为飞机返航迫降赢得足够时间。

至此,此次大型空难的事故原因水落石出,相关责任人也被监察部门和检察机关立案查处和起诉,在民航局的监督下,航空公司也对各级负责人进行了严肃处理,并对所有安全流程进行了全面整改和检查。

而再严肃的处罚,也换不回160名遇难者的生命,抚不平遇难者家属们心中永远的伤痛。

事后追责和整改固然重要,但是永远都不如做好日常一点一滴的安全工作,防患于未然,愿我们所有人警钟长鸣!

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