解读ACP临床实践指南：成人慢性失眠怎样管理？

世界成人失眠率为29%，而中国成人失眠率为38.2%。

据《京东2021-2022线上睡眠消费报告》显示，2021年线上助眠类产品成交金额同比增长53％；分区床垫、智能床垫的搜索量惊人地提升了643％、426％。消费者为了能睡个好觉，平均支付意愿金额为1399.6元。

然而，「助眠」对于真正的失眠人群来说，只能起到短暂的调节作用，想要靠外部环境改变一劳永逸，得到自然的睡眠，几乎是天方夜谭。

对于失眠，我们不能简单粗暴的解决，更需要知其所以然，才能更好的对症下药。

失眠如此常见，主要原因有三个：

• 现代人昼夜节律普遍失衡
• 由心理原因导致的失眠越来越常见
• 早期睡眠问题缺乏足够的重视，逐渐演变成慢性失眠

当慢性失眠出现，就意味着个人生活处于失控的边缘，社会功能极可能被严重影响，需要周期性的综合改善方案。

美国医师学会（ACP）于2016年发布了《成人慢性失眠障碍管理指南》，全文5月3日在线发表于《内科学年鉴》（AnnIntern Med）杂志。

该指南对成年人慢性失眠的改善，提出了两个建议，本文对其内容及证据支持进行解读，并依据《中国成人失眠诊断与治疗指南》为失眠人群给出行之有效的建议。

ACP建议所有成年患者接受针对失眠的认知行为疗法（CBT-I）。

在过去的临床经验中，以认知行为疗法为代表的非药物疗法还没有受到应有的重视。

因为其具有三个明显的特点：

1. 周期长；
2. 见效慢；
3. 对患者的自主能力有一定要求。

但对于长期慢性失眠人群而言，对实效性的要求已经被失眠改善的迫切性淡化，再加上长期失眠的人通常已经对安眠药产生一定的「抵抗」，所以选择失眠认知行为疗法，对他们来说有明显的效果和重要的意义。

CBT-I包含认知改善，行为干预（睡眠限制和刺激控制）和睡眠教育（睡眠卫生、睡眠习惯调整）等多种疗法，均要求患者利用自身的主观能动性去把握自己的生活和睡眠能力。

CBT-I的方式有多种：

• 个人治疗
• 团体治疗
• 电话或网络方式（线上）
• 自助书/自我改善

大多数研究都集中在面对面的CBT-I，但同时数据表明其他方式也有一定效果。

也会有患者担心「非传统」的治疗模式，是否会有一些副作用或危害。根据指南描述，当前证据不足证明CBT-I有明显危害性。

ACP建议临床医生使用与患者共同决策的方法，包括讨论短期使用药物的益处、危害和费用等问题。

任何疾病的改善，如果仅依靠单一维度的努力，都会影响预后。

• 仅依靠医生：患者依从性差，难以真正接受正确的诊疗方案
• 仅依靠药物：缺少心理支持，治疗进程难以持续
• 仅依靠患者：缺少家人和环境资源支持，治疗方案受阻

所以在长期的失眠问题改善中：

关于药物治疗的选择、心理治疗的形式、以及决定只是单纯使用认知行为疗法还是联合药物治疗，都需要患者对此有清晰的认知与明确的决定。

看似是参与方案决策，本质是对自身健康改善的意愿强烈程度进行评估。根据临床医生的经验来看，往往愿意参与决策的患者，治疗进程和效果改善也更有优势。

在治疗方案的共同决策中，患者要清晰知道的几个重点：

一、明确药物的意义

药物一定不要排除在治疗体系之外，其益处同样很明显，包括改善睡眠效果，入睡时间和总睡眠时间，某些情况下，对于改善一般人群和老年人的睡眠有积极价值。

该指南对部分失眠药物进行了效果分析（依据可参考的证据支持程度）

在该指南中，无论在普通人群和老年人中，褪黑素和苯二氮卓类药物，均未被明确解析，关于这两类药物的使用，安忻睡眠门诊曾在往期内容中提及。

当然，药物治疗并非失眠改善的核心，其作用是帮助被失眠问题困扰已久的人，阶段性地满足睡眠需求。

千万不能长期、过度依赖安眠药，否则结局南辕北辙。一旦停药，失眠问题更加剧烈地反弹。

FDA建议对在治疗7-10天内未缓解的失眠患者，进行进一步评估。

二、心理治疗的意义

在失眠认知行为疗法中，心理和情绪问题改善是其强调的重点。

多数从失眠中走出，并且拥有积极生活能力的人，往往具有以下几个特点：

• 失眠背后的情绪问题得到改善
• 对失眠不再恐惧
• 对自身的「不满」逐渐消散
• 社交关系、与家人的关系逐渐缓和

这些既是治疗失眠要追求的结果，也是失眠改善过程中重要的环节。

与医生共同决策治疗方案时，心理治疗需要着重关注。

三、其他治疗方案

该指南中明确提到了针灸和中草药疗法，可以作为补充疗法用于失眠问题的改善。而此类传统医学疗法，基于我国失眠人群的文化背景，更有可能产生意料之外的效果，同样具有尝试的价值。

生物反馈疗法、重复经颅磁刺激疗法等，同样可根据自身情况，遵医嘱进行个体化的使用。

拥有良好的睡眠，本该是我们对健康最基础、最根本的需求，在如今大部分人主动或被动选择的生活状态下，竟成了一种奢望。

对于失眠的认知和诊疗，由外向内的探索仍是必经之路。期待有更多人将注意力转向自身，正视失眠作为一种身心疾病的事实，找到改善和治疗失眠的根本。

审核医生：彭旭

责任编辑：刘岩

插画：李大姑娘

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