改判案例 | 用人单位未依法缴纳工伤保险费的认定及工伤保险待遇支付

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重庆市第四中级人民法院 张红梅/刘津坤

口 裁判要旨

职工发生工伤事故和治疗工伤时，用人单位依法缴纳工伤保险费的，则相应的工伤医疗费由工伤保险基金支付，职工治疗工伤后至劳动关系解除前，用人单位未依法缴纳工伤保险费的，则未依法缴费期间发生的工伤保险待遇应由用人单位支付。

口 涉案案号

一审： （2019）渝0243行初119； 二审： （ 2020）渝04行终144号

口 基本案情

2015年7月19日，冉某某在某坤公司承建的项目中受伤，于当年7-8月间前后两次在重庆红楼医院住院治疗。冉某某医治出院后，经某坤公司2015年8月18日申请，彭水县人力资源和社会保障局于2015年9月23日认定冉某某的伤为工伤。2015年11月27日，彭水县劳动能力鉴定委员会鉴定冉某某伤残等级为八级，无护理依赖。

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2016年4月11日，冉某某向彭水县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，请求某坤公司支付工伤待遇208764.41元。2016年7月4日，冉某某以某坤公司为被告，向彭水县法院提起请求解除与其建立的劳动关系、支付工伤保险待遇208764.41元的民事诉讼。

彭水县法院于2016年12月26日作出（2016）渝0243民初2501号民事判决。该民事判决认定冉某某与社保机构建立了工伤保险关系，冉某某发生工伤后应当享受的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费、医疗费、鉴定费应当由社会保险机构审核后由工伤保险基金支付，遂判决冉某某请求的其余一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、生活津贴共90374.4元由某坤公司支付。

该判决生效后，冉某某于2017年4月12日向彭水县社保局提出书面申请，要求彭水县社保局支付一次性伤残补助金52118元、一次性工伤医疗补助金28428元、住院伙食补助费650元、鉴定费200元，共计81396元。

彭水县社保局于2017年12月6日作出彭水社险〔2017〕87号《批复》，批复认为除住院伙食补助费应由工伤保险基金支付外，冉某某的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金应由某坤公司补缴工伤保险费用后再由工伤基金支付。冉某某不服该批复，向彭水县法院提起行政诉讼。

彭水县法院于2018年7月30日作出（2018）渝0243行初12号行政判决，判决驳回了冉某某的诉讼请求。冉某某不服，上诉至重庆市第四中级人民法院，彭水县社保局在二审审理期间撤销了该行政行为，冉某某仍坚持诉讼，重庆市第四中级人民法院于2019年5月29日作出（2019）渝04行终81号行政判决，判决：一、撤销彭水县法院（2018）渝0243行初12号行政判决；二、确认彭水县社保局2017年12月6日作出的彭水社险〔2017〕87号《批复》违法。

彭水县社保局于2019年7月7日重新作出彭水社险发〔2019〕31号《关于不予支付冉某某工伤保险待遇的决定》（简称《不予支付决定》），认为冉某某所在用人单位从2015年9月起未依法缴纳工伤保险费，至今也未补缴，故决定不予支付冉某某申请的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、住院伙食补助费和鉴定费用。冉某某不服，遂提起诉讼，请求撤销彭水县社保局作出的彭水社险发〔2019〕31号《不予支付决定》。

冉某某于2015年6月8日在某坤公司参加工伤保险，于2016年2月19日办理停保。某坤公司于2015年6月至2015年8月为冉某某缴纳了工伤保险费，但从2015年9月起未缴纳工伤保险费，至今也未补缴。且某坤公司自2015年9月起未缴纳单位其余参保职工的工伤保险费。冉某某与某坤公司之间因彭水县法院2016年12月26日作出的（2016）渝0243民初2501号民事判决而解除了劳动关系。

口 法院审判

彭水县法院经审理认为，某坤公司于2015年6月起为冉某某向彭水县社保局申请建立工伤保险关系并正常缴纳工伤保险费至2015年8月止，2015年9月起未再缴纳工伤保险费。冉某某于2015年7月19日受伤，于2015年9月23日被认定为工伤，但某坤公司从2015年9月起至今处于欠费状态，更未补缴依法应当缴纳的工伤保险费。因此，因某坤公司未按时足额缴纳工伤保险费，导致冉某某的情形并不符合《工伤保险条例》第六十二条、《重庆市工伤保险实施办法》第二十四条第一款、第二十六条、第五十一条第二项规定的应由工伤保险基金支付工伤保险待遇的情形。

因此，冉某某诉请要求撤销彭水县社保局作出的彭水社险发〔2019〕31号《不予支付决定》以及诉请要求彭水县社保局支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费、鉴定费的理由不能成立。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第七十九条第二款的规定，判决：驳回冉某某的诉讼请求。

冉某某不服一审判决，提起上诉。

重庆市第四中级人民法院经审理认为，根据《工伤保险条例》第二条第一款、第十条第一款、第三十条第四款、第三十七条、第六十二条第二款、第三款、《重庆市工伤保险实施办法》第五十一条第二项规定，在本市范围内，由工伤保险基金支付工伤保险待遇的条件是：在相关工伤保险待遇费用发生时，用人单位不存在未依法参加工伤保险或少报、漏报及未按时足额缴纳工伤保险费的情形的；如果用人单位存在上述情形，则在补缴相应工伤保险费和滞纳金后，新发生的除一次性工亡补助金、一次性丧葬补助金和一次性伤残补助金外的应由工伤保险基金支付的工伤保险待遇由工伤保险基金支付。

同时，根据前述规定，住院伙食补助费发生的时间是在工伤职工住院治疗工伤期间，劳动能力鉴定费发生的时间是在申请劳动能力鉴定时，一次性伤残补助金发生的时间是在劳动能力鉴定结论作出时，一次性工伤医疗补助金发生的时间是在劳动关系解除时。

从本案查明的事实看，冉某某住院治疗工伤的时间是在2015年7、8月，其申请劳动能力鉴定的时间是2015年9月25日，彭水县劳动能力鉴定委员会对冉某某作出劳动能力鉴定结论的时间是2015年11月27日，冉某某与某坤公司之间解除劳动关系的时间是2016年12月26日，某坤公司于2015年6月至2015年8月为冉某某缴纳了工伤保险费，从2015年9月起至今，未再给冉某某缴纳工伤保险费。

上述事实表明，在冉某某此次主张的鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金发生时，冉某某的工伤保险处于欠费状态，而住院伙食补助费发生时，冉某某的工伤保险处于正常缴费状态。根据前述规定，冉某某此次主张的鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金应由用人单位支付，而非由工伤保险基金支付；而冉某某主张的住院伙食补助费，因其2015年7、8月住院治疗工伤时处于正常缴费状态，故其住院伙食补助费应由工伤保险基金支付。

因此，彭水县社保局作出的被诉《不予支付决定》，决定对冉某某此次工伤的鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金不予支付并无不当。但被诉《不予支付决定》中对冉某某的住院伙食补助费不予支持，系适用法律错误，该部分应予撤销。因此，冉某某的上诉理由部分成立，对其上诉请求部分支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条第二项、第八十九条第一款第二项、第八十九条第三款之规定，判决：一、撤销原判；二、撤销彭水县社会保险局《不予支付决定》中的不予支付冉某某住院伙食补助费的决定。

口 案例评析

一、未依法缴纳工伤保险费的概念

《工伤保险条例》第十条规定：“用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。对难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业，其缴纳工伤保险费的具体方式，由国务院社会保险行政部门规定。”《社会保险费征缴条例》第十条第一款规定：“缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳社会保险费。”

根据上述规定，用人单位应当为全部职工缴纳工伤保险费，工伤保险费一般是以用人单位全部职工的工资总额为缴费基数，并且是按月缴纳。因此，用人单位未依法缴纳工伤保险费可以归纳为以下三种情形：1.用人单位未进行工伤保险登记，即未为全部职工参加工伤保险；2.虽然参加了工伤保险，但少报、漏报参保职工，即只要有一个职工未参加工伤保险，就属于未依法缴纳工伤保险费；3.用人单位参加了工伤保险，也不存在少报、漏报参保职工，但未按时缴费，或者未足额缴费。只要用人单位存在上述三种情形，均属于未依法缴纳工伤保险费。本案中，冉某某受伤时该单位正常缴费，但其后在认定工伤至其解除劳动关系时，该单位属未依法缴纳工伤保险费。

二、未依法缴纳工伤保险费的后果

《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。”《工伤保险条例》第六十二条第三款规定：“用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。”根据上述规定，用人单位存在未依法缴纳工伤保险费的，职工的工伤保险待遇由用人单位支付；在用人单位补缴后，支付新发生的费用。“支付新发生的费用”这一概念说明在工伤保险法律关系中，工伤职工的每项工伤保险待遇发生的时间不同。

三、各项工伤保险待遇发生的时间

1.医疗待遇发生的时间。

《工伤保险条例》第三十条第一款规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”即，工伤医疗待遇项目发生的时间是在治疗工伤之时，工伤医疗待遇项目包括：医疗费，住院治疗工伤的伙食补助费，到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用等。

2.一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金发生的时间。

《工伤保险条例》第三十七条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”即，一次性伤残补助金在劳动能力鉴定之后，一次性伤残救助补助金、一次性工伤医疗补助金发生在职工解除劳动关系之时。

3.劳动能力鉴定费发生的时间，顾名思义应当在申请劳动能力鉴定时。

本案中，冉某某主张的鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金发生时，冉某某的工伤保险处于欠费状态，而住院伙食补助费发生时（也即冉某某住院时），其工伤保险费处于正常缴费状态。因此，冉某某主张的鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金应由用人单位支付，其主张的住院伙食补助费应由工伤保险基金支付，原审法院对其住院伙食补助费应由工伤保险基金支付的主张不予支持，属适用法律错误。

文章内容来源于重庆市第四中级人民法院，仅供普法、学习和交流。

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