乳腺癌致病因素尚不明了 病理检验“金标准”助力精准诊疗

国际癌症研究机构（IARC）发布的调查报告显示，2020年全球新发癌症病例1929万例，其中乳腺癌增长达226万，首次正式取代肺癌(220万)成为全球第一大癌症，占所有新增癌症患者的11.7%，跃居全球新发病例数榜首，成为“女性健康第一杀手”。对中国而言，有效的癌症诊疗干预措施，将有助于降低未来的癌症负担，更好地降低癌症负担，护卫人民健康。

作为女性常见恶性肿瘤，乳腺癌的致病因素尚不明了

作为女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌的发病率约等于宫颈/卵巢/内膜癌总和的2倍，但也像其他恶性肿瘤一样，因致病因素十分复杂，其病因尚不能完全明了。

对乳腺癌患者而言，目前大约只有5%的病因明确与遗传基因相关，如BRCA基因，以美国著名影星安吉丽娜朱莉而为大众所知，但事实上，即便是BRCA1/2基因突变的人，其终身发生乳腺癌的风险也只有50%左右。换言之，绝大多数乳腺癌和遗传因素不相关，健康人群即使检测到一些遗传易感基因，仍有将近50%的概率不会发生乳腺癌。

在大多数教科书当中，乳腺癌的发生由多因素导致，与人体激素水平、饮食、生育因素、遗传因素、西方化的生活习惯、缺乏运动等众多因素相关。复旦大学附属妇产科医院病理科医生王超指出，研究较为广泛深入的两种致病因素是内分泌和遗传，“但相关因素越多，其实越说明原因尚不清楚。”

病理诊断助力原位癌精准诊疗

作为临床非常重要的伙伴之一，病理科的病理检测结果是癌症诊断的“金标准”，也是癌症的“判决书”。外科医生按照成熟、规范的流程对可疑病灶进行精准切除后，由病理技术员切片染色，病理医生采用显微镜放大观察，准确取样并做出正确的判断。

常见的乳腺癌诊断有原位癌和浸润性癌。原位癌是指增生的癌细胞被困在导管或小叶腺泡内，没有突破基底膜/肌上皮，无论癌细胞在里面如何生长，只要没有突破那一道屏障，理论上就不会发生淋巴结转移和远处转移。因此，绝大多数原位癌患者经过手术切除病灶后，都能获得良好的预后，但依旧有少数原位癌病人出现转移情况。

发生转移的常见原因，是有的病灶范围非常大，病理医生由于各种条件的限制没有办法做到病灶全部取样，只能代表性取样，在没有取样的地方便可能存在浸润癌病灶尚未被发现的情况，导致诊断不足，最后造成治疗不足。另一常见原因是有一些微小的浸润灶由于技术原因没有在切片上显示或因为诊断经验不足未被发现，这同样会造成诊断、治疗不足。

近年来，随着乳腺癌诊疗全面迈入精准医疗时代，肿瘤领域的病理诊断进入成长新时期。在既往病理检验经验中，有患者就诊时仅有腋下5cm肿块，乳腺经钼靶、B超、CT、磁共振等检查候均未发现任何异常，乳腺外科医生为其腋下肿块做了空芯针穿刺活检，我们的诊断是转移性乳腺癌，免疫组化显示HER2阳性型，这份病理报告为外科医生提供了关键信息，即淋巴结里的癌是乳腺转移过来的，而且是HER2阳性型，恶性程度比较高。

根据这份报告，外科医生为病人完成了乳腺改良根治术，而针对这一乳腺标本，病理医生共取了260个组织块，最终在一张切片中发现了直径5mm的浸润性癌，找到了淋巴结转移的元凶，最终证实了之前的判断，使病人得到正确治疗。这一案例足见精准诊断的背后，需要病理医生和技术员具备足够的耐心及智慧。

见微知著，免疫组化为浸润癌精准诊疗保驾护航

浸润癌是指癌细胞无序生长，突破了基底膜/肌上皮屏障，侵犯脂肪组织、肌肉组织、神经组织，皮肤组织等正常组织器官，在临床上往往表现为肿块，形状不规则、质地硬、边界不清、甚至与胸壁固定、与皮肤粘连甚至发生溃疡、疼痛，有的患者还会出现腋下淋巴结肿大的情况。

浸润癌通常比较容易诊断，但为什么病理科经常要做免疫组化，使得最终病理报告时间长达两周、一个月甚至更久呢？

最常见的原因有二，一是有时候病理诊断会非常困难，比如原位癌和浸润性癌的鉴别诊断，这时候病理医生通常会借助于一些技术手段来协助诊断，最常用的就是免疫组化，有时候还需要分子病理检测帮助对一些罕见肿瘤的确认和排除。二是现在的肿瘤治疗已经到了精准诊断和精准治疗的时代。乳腺癌的分子分型病理诊断可以说是走在了前列。根据ER,PR,HER2,Ki67的不同表达进行一定组合来区分不同类型的乳腺癌，区分的目的在于不同分型的乳腺癌对于内分泌治疗、化疗、靶向治疗的反应差异巨大，而进行分型的最基本手段就是免疫组化，有时还要借助于分子病理检测，最终的目的都是为了让病人得到最正确的诊断和最合适的治疗。

精准诊断、明确分型与靶向用药已成为对抗乳腺癌的有力“武器”，常见的乳腺癌有几十种，治疗手段和用药都不相同，只有借助病理检测才能确诊，通过病理切片检测和免疫组化检测，能得到几个和乳腺癌分型联系密切的指标数值，这是实现精准治疗的前提，因此，精准的病理检测结果对于乳腺癌患者的分型、治疗方式的选择起决定性作用。

乳腺癌是一种需要多学科协同作战的实体肿瘤，作为临床诊疗的幕后“法官”和金牌“搭档”，只有彼此积极协同配合，才能确保更好的治疗效果，让乳腺癌患者早日回归正常生活，享受美丽人生。

作者：王超 复旦大学附属妇产科医院病理科副主任医师