伤口延迟愈合的原因及对策

伤口延迟愈合的原因及对策

作者 姚伟旗 审核 郑幼伟

作者：姚伟旗，河南省洛阳市孟津区人民医院普通外科 副主任医师

审核：郑幼伟，河南科技大学第一附属医院肝胆外科（普外一科） 主任医师，硕士生导师

一般来说，患者经常会关注外科医生对自己的伤口缝了多少针和伤口多长时间能愈合。事实上，人体是一个不断进行新陈代谢的统一完整机体，有着自身的调节机制，皮肤破损后的愈合时间也一样会遵循这样的规律。在临床上，通过伤口拆线时间就可以倒推伤口愈合时间。机体各部位伤口拆线时间大致如下:头面部4—5天拆线，胸腹部7—8天拆线，腰背部10—12天拆线，四肢关节部14天拆线。若患者的伤口在上述时间内未能完全愈合，在医学上统称为伤口延迟愈合。

伤口延迟愈合的原因多种多样，有全身因素，也有局部因素或二者兼有以及其他因素。有些伤口经过简单的处理后即能很快愈合，有些伤口则需要仔细查找原因。伤口长期不愈合时，应该具体情况具体分析，找出伤口不愈的原因采取相应的对策。笔者在总结前人经验成果的基础上，结合临床实践认为，将伤口不愈合大致分为以下几种，同时奉上相应的处理对策，仅供参考。

一、引流不畅

引流不畅是伤口长期不愈合最常见原因，主要因为止血不彻底，创腔较大，创口较小，呈烧瓶状改变，使血液、脓液及脓腔内坏死组织不能充分引流，创口内无健康肉芽组织生长，而致伤口长期不愈。有的可形成一细长的盲端管道，即窦道。最常见的部位为臀部脓肿切开引流术后、乳房脓肿切开引流术后或其他深部脓肿切开引流术后，也可见于外伤后(特别是刺伤)局部感染等。

处理策略:切开扩大创口，充分敞开引流，使创腔口大底小。创腔较深时，选择适当引流物，可于创腔底部松散填塞凡士林纱布，而创腔上部及创口填塞干纱布引流，如此填塞不仅起到吸附引流作用，还利于伤口底部肉芽组织生长，同时抑制伤口皮肤侧肉芽组织生长过快而致创口过早缩小，防止窦道形成。但注意不可将引流纱条填塞过紧，尤其是伤口浅部，防止引流不畅。

二、感染

感染是伤口延迟愈合最常见的原因之一，多是由于手术器械消毒不达标、术中违反无菌操作原则、术中伤口保护不良（感染疾病阑尾炎切口保护欠佳等）、伤口后期保护不佳（辅料被污水浸湿等），由病原微生物等引起局部炎症，从而导致伤口延迟愈合。同时，还有一些特殊细菌的感染，如结核等，是由于细菌的特殊性造成。

处理策略：确保手术器械消毒达标，术中严格无菌原则和规范无菌操作，尽力保护好伤口减少污染，合理使用抗生素等。

三、异物滞留

各种外伤和手术后伤口长久不愈，大部分原因为异物存留，常见于腹部手术后切口感染缝线线结残留，或四肢软组织损伤后铁片、木屑、鱼骨、泥砂存留，或烟花炮竹炸伤的手部伤口内残存烟花炮竹的纸屑、封泥等。还有医源性纱布、橡皮条等遗留于切口内等。

处理策略:手术后切口感染缝线反应所致伤口长期不愈，用血管钳插入伤口底部试行夹出缝线线结，必要时需要扩大切开伤口，直视下将所有炎症累及的缝线全部清除，并去除不健康的肉芽组织，通过换药让伤口慢慢愈合。外伤后铁片、木屑、鱼骨、泥砂、纸屑、纱布、橡皮条等异物存留时，可扩大创口，直视下将异物取出，也可用血管钳插入伤口内，凭感觉寻及异物后取出，创口内放引流物，适时清洁换药，伤口即可慢慢愈合。

四、慢性骨髓炎

慢性骨髓炎，亦是伤口长期不愈的常见原因之一。自体骨虽不属外来异物，但如果失去活性变为死骨片，机体也将产生排异反应，致伤口长期不愈。最常见于手部挤压伤或动物咬伤后所形成的慢性骨髓炎，也可见于足外伤或其他浅表部位损伤后骨质暴露坏死。临床上证实，许多骨髓炎早期X线摄片往往无阳性改变，而换药时直视可见病变处骨膜脱落，骨质松脱，颜色紫暗；晚期X线摄片可见骨质疏松或游离骨片等改变。

处理策略:经血管钳、探针探查或直视下有骨质坏死时，应将死骨彻底清除，直至骨断端有新鲜出血为止，此后逐渐培养创口肉芽，待肉芽充满创口后，可望上皮长入，伤口愈合。上皮长入困难者，可考虑行植皮术。

五、坏死组织存留

伤口内如有坏死肌腱、肌肉、脂肪组织存留，也将明显影响伤口愈合。

处理策略:应正确区别辨认何为坏死组织，将坏死组织彻底清除，促使肉芽组织生长。

六、伤口周围血运不良

伤口周围局部血运不良将明显影响伤口愈合，已被大量临床实践证实。血运差会影响局部组织营养供给，伤口愈合延迟，表现为肉芽紫暗、触之无出血，分泌物较少。常见于下肢静脉曲张，瘢痕性溃疡或烧伤后残余创面等。

处理策略:下肢静脉曲张时改变局部血运的最佳方法为卧床休息，抬高患肢，以利静脉回流，减轻局部瘀血、缺氧。必要时应行大隐静脉高位结扎加曲张静脉分段剥脱，阻止静脉血逆流和瘀血。各种原因所致的瘢痕性溃疡或烧伤后残余创面长期不愈者，可施行局部湿敷，以改善局部微循环，促进肉芽组织生长和上皮长入。上皮长入困难时，可将肉芽组织刮除，施行植皮术。

七、局部制动不够

对于血管、神经、肌腱的损伤，过早活动会加重伤口炎症渗出而影响供血，损伤肉芽组织，影响伤口的愈合。

处理策略：依据伤口部位和情况，合理科学地确定制动时间。

八、换药不当

由于换药技术不当，也可致伤口长期不愈，常见原因有:消毒液使用不当，如伤口误用碘酒、石碳酸，可严重损伤伤口内肉芽，抑制刨缘上皮长入。或肉芽水肿高出皮肤未及时刮除或削平，也影响上皮长入;换药间隔时间太长或换药次数过频;引流物选择或填充不当等。

处理策略:具体问题具体分析，针对不同原因酌情处理，例如避免刺激性大的消毒液进入伤口内;肉芽水肿创面及时用高渗盐水湿敷;高出皮肤面的肉芽要及时进行刮除或削平，根据伤口情况适当调正换药间隔时间;选择适当的引流物和恰当的拔出引流物时间。

九、特殊伤口

有些伤口是比较特殊的，如皮肤缺损较大、恶性肿瘤破溃、小腿溃疡、褥疮、窦道、瘘管等，或者寒性脓肿（结核性）破溃等未及时识别，处理方法错误，也是伤口长期不愈的原因。

处理策略:特殊伤口积极对待，对于皮肤缺损较大的，可以考虑植皮术、甚至多次植皮术，一时诊断不清的，可以作组织病理检查，明确诊断，针对特殊伤口情况进行相应处理，有的甚至需要分次手术来解决问题。

十、营养不良（主要指低蛋白血症）

蛋白质是伤口愈合的基本物质，蛋白质缺乏时，不但失去组织愈合的基本条件，而且常因血管内渗透压降低，水分渗入组织间隙，使局部组织水肿而影响伤口愈合。

处理策略:当蛋白质缺乏时，应及时补充足够蛋白质，可以通过口服，也可以通过静脉补给。如同时应用某些激素，可间接促进蛋白质合成，最常用为苯丙酸诺龙。

十一、维生素或微量元素缺乏

维生素C缺乏时，成纤维细胞合成受阻，因而影响伤口愈合。外科病人的血浆中维生素C含量一般偏低，因此，补充维生素C很有必要，以促进伤口愈合。维生素A是维持上皮组织正常功能状态必需物质，并促进上皮的生长，使创口加速愈合;维生素B参与蛋白质和脂肪的代谢，并参与许多酶的合成及转移。因此上述两种维生素缺乏时，也影响伤口愈合。有研究显示，锌也是人体所必需的微量矿物质元素,在抵抗SCII的多种代谢和信号通路中起着关键作用,在多种新陈代谢和生理功能中起到了重要作用。锌还是体内300多种酶和许多其他生物因子(包括激素、细胞因子、肽和生物膜)发挥作用所必需的微量元素。由于锌广泛参与蛋白质的组成,对蛋白质发挥其正常功能具有不可或缺的作用,因此锌对于多种生命活动(例如生长发育,免疫应答,基因表达,伤口愈合)也是必不可少的。

处理策略:通过饮食、静脉形式补给维生素及微量元素等物质。还有报道，藻酸盐银离子敷料能促进慢性伤口愈合,快速控制创面病原菌数以抑制创面感染。

十二、全身性疾病

临床实践证明，糖尿病未控制的病人伤口很难愈合，这是由于糖尿病时，周围组织循环不良影响伤口愈合。还有高血压（伤口渗血增加）、糖尿病（高血糖）、尿毒症、贫血、肝病、血液病、艾滋病等均可能是影响伤口愈合的全身性基础疾病。

处理策略:实践还证明，糖尿病已控制的病人，伤口愈合基本正常。糖尿病病人伤口长期不愈时，应求助内科医生设法控制糖尿病。同时，高血压、糖尿病（高血糖）、尿毒症、贫血、肝病、血液病、艾滋病、恶性肿瘤、类风湿性关节炎、自身免疫性疾病等必要时可以寻求专科医生给予支持配合。

十三、外科基本功欠佳

如原始病灶处理不彻底，伤口缝合时组织对合不良、缝线张力过大，或切皮肤时不恰当的使用电刀等，伤口换药处理不当等，都会影响伤口愈合。

处理策略:苦练外科基本功，提高清创缝合换药技术水平，及时合理处理伤口。

十四、性激素缺乏。

处理策略：对老年人或性激素缺乏的病人，无论男性还是女性在伤口长时间不愈合时，可以考虑使用性激素替代疗法来促进伤口愈合。

十五、年龄因素

年龄较大的患者，由于器官功能衰退，新陈代谢缓慢，导致细胞生长更替的能力也下降，从而造成伤口延迟愈合。

处理策略:针对年龄原因引起的伤口延迟愈合，没有很特殊针对措施，只能加强营养支持对症处理。

十六、放化疗影响

电离辐射会延缓创面愈合，剂量不合适放疗更会延缓伤口愈合，化疗也同样会引起伤口延迟愈合。

处理策略:远离电离辐射，肿瘤患者选择合理的时机，科学放化疗。

十七、心理状态

负面心理状态也可能是伤口不愈合的一种原因。如长期压抑、紧张、焦虑等社会因素，通过对神经内分泌系统致机体免疫功能受损，从而间接地影响伤口的愈合。

处理策略:有研究显示，进行心理护理干预有利于缓解其负性情绪，能够加快伤口愈合，可以积极进行心理护理干预。