生活方式预防优于二甲双胍！糖尿病4类新技术、9类新疗法值得关注

▎药明康德内容团队编辑

全球有4.15亿人患有糖尿病，据估计有1.93亿人糖尿病尚未确诊。1980年至2004年期间，随着全球肥胖症、久坐不动生活方式的流行以及群体老龄化程度的加深，2型糖尿病的发病率和患病率增加了两倍。糖尿病作为全球第六大致残原因（2015年统计数据），给个人带来了相当大的社会经济压力，也是全球公共卫生领域面临的重要挑战。

近日，医学著名期刊《柳叶刀》发表重磅综述，围绕糖尿病的预防、筛查检测、创新技术与新型疗法等进行详细阐述。综述强调，目前糖尿病治疗领域仍然存在许多悬而未决的研究问题，其中最受关注的一个问题就是彻底治愈2型糖尿病的疗法何时才能到来。相信针对创新技术以及新型治疗手段的不懈探索将为我们带来希望。

此外，随着我们对2型糖尿病病理生理学的了解越来越深入，针对糖尿病个体量身定制靶向治疗方法也将成为治疗趋势。

2型糖尿病患者的病理特征包含胰岛素相对缺乏（由胰岛β细胞功能障碍引起）以及靶器官胰岛素抵抗等。心血管疾病是2型糖尿病相关发病和死亡的最大原因，因此糖尿病患者需要对血糖、血脂以及血压进行强化管理，从而将并发症和疾病进展的风险降至最低。

综述指出，25岁以下糖尿病患者的治疗尤其具有挑战性，这部分患者表型更为复杂，可能需要数十年的强化管理才能尽量减少微血管和大血管并发症的发生与进展。此外，老年糖尿病患者（≥65岁）的强化管理需与其他合并症、认知障碍以及低血糖风险的临床管理取得平衡。

2型糖尿病的预防：生活方式预防优于二甲双胍

大量研究证据表明，我们可以通过饮食和运动干预，以及在较小程度上通过药物治疗（二甲双胍和噻唑烷二酮类）来管理肥胖症和糖调节受损，从而预防2型糖尿病的发生。

美国糖尿病预防计划（DPP）的研究结果显示，在3234例超重或肥胖（伴有糖耐量受损）成人中，强化生活方式调整（旨在减重的身体活动以及低脂饮食）可降低2型糖尿病的风险（平均随访时间2.8年期间，受试者相对风险降低58%），且比二甲双胍或安慰剂更有效。无论性别、种族或遗传倾向如何，在所有受试者人群中均发现了这种获益。

需要指出的是，二甲双胍对具有妊娠期糖尿病病史的女性最为有效，而生活方式干预为年龄≥60岁的人群带来的获益程度最大。DPP研究15年随访的数据显示，接受生活方式干预的受试者糖尿病的发病率降低了27%，而接受二甲双胍治疗的受试者降低了18%。此外，该研究还显示，糖耐量正常化可使糖尿病前期人群10年后Framingham风险评分（用于预测心血管疾病）降低2.7%（p<0.01）。

值得关注的是，3.18亿人处于血糖调节受损的糖尿病临床前状态，而强化生活方式调整、药物治疗或两者结合均可逆转或延缓这部分人群2型糖尿病的发展。

图片来源：123RF

2型糖尿病的管理：生活方式干预+降糖治疗

存在2型糖尿病相关风险的个体需积极参与筛查，以尽量减少微血管和大血管并发症的发生和进展。目前并不提倡在整体人群中开展糖尿病普遍筛查，而是建议使用经验证的风险评分进行机会性筛查，并识别糖尿病高风险人群。这些人群可以通过检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）水平或口服葡萄糖耐量确诊。

HbA1c水平是2型糖尿病稳健的诊断指标。早期发现2型糖尿病将有助于启动以患者为中心的管理，从而改善血糖控制并将并发症风险降至最低。目前糖尿病的最佳管理包括生活方式干预（如减轻体重、提高身体活动水平、健康饮食、戒烟、适度饮酒）以及采取降糖治疗，从而达到个体血糖目标。

2型糖尿病患者仅接受生活方式干预结果如何？在Look AHEAD研究中，超过5000例2型糖尿病患者采取了强化生活方式调整的策略，然而中位随访9.6年后，这项随机对照试验并未发现患者心血管疾病结局有所显著改善。

不过，接受强化生活方式干预的患者在6个月内体重显著减轻，且与之相关的腰围、HDL-C、HbA1c水平也发生改善。不仅如此，干预还改善了女性患者性功能障碍、抑郁情绪，改善了患者生活质量，预防和延缓了慢性肾病的发生。

2型糖尿病的创新技术与创新疗法

目前糖尿病治疗领域仍然存在许多悬而未决的研究问题，其中最受关注的一个问题就是彻底治愈2型糖尿病的疗法何时才能到来。在短期时间内，我们可以通过极低热量饮食或减重手术达到糖尿病缓解。但是，这两种干预措施适应人群有限，难以大规模实施。在长期治疗方面，除传统降糖药物外，创新技术以及创新疗法的应用或将为我们带来更多治愈希望。

创新技术方面：

• 除目前应用的胰岛素给药方法外，包括仿生胰腺在内的其他胰岛素给药方法有望在未来几年为2型糖尿病的管理提供助力。

• 改善心血管风险分层可优化患者结局，而这或许可通过在现有风险评分中添加心脏生物标志物，如高敏肌钙蛋白T以及N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）来实现。

• 动态血糖监测系统可通过24h监测血糖波动，提供关于降糖治疗有效性的详细和有价值的信息。但是，目前动态血糖监测系统的可及性受到一定的限制。扫描式血糖监测仪（Flash）可及性更强、更易于使用且无需校准，或可成为另一种有效选择。

• CSII（胰岛素泵）是一种1型糖尿病患者中研究成熟的胰岛素给药装置，但目前尚不提倡2型糖尿病患者广泛应用。早期试验的结果表明，胰岛素泵可以改善血糖稳定性和控制水平，且这种效果可通过动态血糖监测系统来加强（特别是针对餐后血糖水平）。目前正在开发的其他胰岛素给药方法包括贴剂装置和吸入器，但这些技术的生物利用度、有效性以及安全性尚有待进一步评估。

创新疗法方面：

• 干细胞研究或可为增加β细胞的数量铺平道路，从而延缓2型糖尿病进展以及额外的降糖治疗。

• 大脑和肠道或将是发挥糖尿病治疗潜力的关键器官。目前科学家们正在探索抑制食欲的刺激激素（神经肽Y-Y、瘦素、GLP-1）或食欲刺激因子抑制剂（饥饿素）的作用。在啮齿类动物模型中，GLP-1、胃抑制多肽和胰高血糖素受体的三重激动作用可改善其血糖控制并抑制热量摄入。

• 胰高血糖素受体拮抗剂（例如PF-06291874）是一类新型降糖药物，目前已经显示出可观的治疗潜力，临床上正在开展长期试验对其疗效进行评估。这类药物可降低空腹血糖水平以及和平均每日血糖浓度（14天期间），且患者低血糖风险较低。

• 其他目前正在开发的降糖疗法包括成纤维细胞生长因子21类似物、脂联素受体激动剂、细胞糖皮质激素抑制剂、选择性PPAR调节剂、口服降糖新药imeglimin以及葡萄糖激酶激活剂等，随着人们对2型糖尿病病理生理学的了解越来越深入，针对糖尿病个体量身定制靶向治疗方法也将成为治疗趋势。

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参考资料

[1] Ehtasham Ahmad et al, Type 2 diabetes, THE LANCET (2022). DOI: 10.1016/s0140-6736(17)30058-2

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