江苏
去年，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称“《意见》”)，明确提出“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务，要求通过3年左右的过渡期(即到2023年)，逐步实现改革目标。
那么，门诊共济包括什么？职工医保个人账户如何改革？个人账户如何实现家庭共济使用？在宿迁职工基本医疗保险“门诊共济”制度即将“落地”之际，速新闻特邀请宿迁市医保局相关部门的工作人员，从国家、省级、宿迁三个层面对这一医保改革新政进行全面“解读”。
问：什么是职工基本医疗保险门诊共济？它的主要内容是什么?
答：职工基本医疗保险门诊共济，简单讲是指职工医保参保人的门诊费用，以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，即统筹来报销。它并不复杂，总结起来有以下几个方面：1.门诊纳入医保报销；2.只有你自己缴费的部分进入医保个人账户，单位缴费的部分不再进入个人账户，而是进入统筹账户给门诊报销用；3.你的职工医保个人账户全家都能用。
问：职工基本医疗保险门诊共济如何实现？
答：《意见》提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措。从职工医保参保人员的角度讲，主要的核心举措有3条。
一是增强门诊共济保障功能。以前门诊费用能不能报销，各地规定不一样，而且报销比例一般在50%以下，大部分是由参保人的个人账户资金或者是现金支付。新规实施后，将逐步扩大普通门诊的报销范围，职工医保参保人员报销比例从50%起，适当向退休人员倾斜，并逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢性病、特殊疾病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。同时，同步完善城乡居民医保门诊统筹，支持参保人员持外配处方在定点零售药店结算和配药。此外，《意见》还提出探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，也就是说不仅线下，线上看病的费用也能用医保报销了。
二是改进个人账户计入办法。《意见》规定，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。计入办法最大的变化就是单位缴纳的部分全部计入统筹基金，不会再分一部分到个账上了。不少朋友觉得自己医保卡的钱变少了，降低了自己的待遇。其实这笔钱并没有“丢失”，而是用来加强门诊保障了，缴费职工不仅自己的缴费没有增加，生病时还能报销更多的费用，改革并没有取消个人账户，原来个人账户该怎么用还是可以怎么用，个人负担不会增加。
三是规范个人账户使用范围。《意见》规定，职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
问：有人认为门诊共济制度实施后，老年人受益了，但是身体健康的年轻人吃亏了，你们怎么看？
答：职工医保门诊共济改革是国家统一开展的、自上而下的一项医保改革，它通过调整统筹基金和个人账户的结构，把增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累的保障模式向社会互助共济的保障模式转变，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担，是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及每一位参保人员的切身利益。从表面看，最先受益的、受益最大的，确实是中老年人，因为糖尿病、高血压等慢性病是最先纳入报销范围的，而这些疾病常见于中老年人群。第二受益的，是小朋友。他们因为年龄小，抵抗力不强，小毛小病的比较多，普通门诊可以报销，可以切实减轻家长的一部分负担。但是，受益的中老年人可能是你的父母、受益的小朋友可能是你的子女，从这个层面讲，你并没有“吃亏”。而且，门诊共济的本质是“我为人人、人人为我”，今天你作了贡献，明天你需要的时候，你也会受益。(皮秋莉)
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