专家共识 | 术前停药必须掌握的知识

2022年心血管药物术前应用管理专家共识

高血压、心律失常和心力衰竭等心血管疾病在接受外科手术麻醉的病人中很常见。来自不同专业协会的众多指南为这些疾病用药的围手术期管理提供了不同的建议。围手术期评估和质量改进协会召集了具有围手术期医学专业知识并接受过麻醉学或内科学培训的成员，组成了小组对心血管疾病常用21种药物进行了解析并达成术前管理共识。目的是为围手术期的麻醉及临床医生提供术前评估中常遇到的心血管药物管理的指导。

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α-肾上腺素受体阻断剂

α-肾上腺素受体阻断剂主要用于高血压的二线治疗。其主要针对周围血管，抑制平滑肌细胞对儿茶酚胺的摄取，导致血管扩张，从而降低血压。这些药物通常与体位性低血压有关。因此，应提醒患者在术前避免长时间的禁水。α-肾上腺素受体阻断剂适用于准备切除嗜铬细胞瘤的患者的血压控制，通常建议他们在手术当天服用药物。目前没有关于术前继续或停止使用α-肾上腺素受体阻断剂的风险数据，一般认为这些药物应在手术当天继续服用。坦索罗辛的半衰期很长，其α1-肾上腺素受体阻断剂作用是不可逆的。有报告和临床观察表明，即使在坦索罗辛治疗终止多年后，白内障手术中仍会出现虹膜软化综合征，这表明坦索罗辛对虹膜的不利影响可能是永久性的。因为在手术当天早上服用α-肾上腺素受体阻断剂并没有发现能降低手术风险。由于尚未明确在手术当天早上服用α-受体阻滞剂是否降低术中虹膜松弛综合征风险，因此不建议在手术期间使用这些药物。

专家共识推荐：α-肾上腺素受体阻断剂应该在手术当天早上继续使用。

2

血管紧张素转换酶抑制剂和ARBs

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可阻止血管紧张素I转化为血管紧张素II（一种血管收缩剂），从而导致小动脉的血管扩张，并因外周血管阻力降低而降低血压。血管紧张素II受体阻断剂可阻止血管紧张素在血管紧张素II 1型亚型受体水平的转化，与ACEI相比具有一些临床优势。因为与ACEI相比，ARB治疗时缓激肽的产生较少，所以ARB在咳嗽和血管性水肿方面不良反应较少。血管紧张素转换酶抑制剂和ARBs主要用于治疗高血压和心力衰竭，防止糖尿病肾病的发展，并减少中风和心血管风险。许多ACEI和ARB通常被纳入联合用药中，因此需要仔细审查用药情况。

在过去的20年里，关于围手术期使用ACEI和ARB的问题一直存在很多争议。人们注意到在麻醉过程中出现了明显术中低血压，这往往对液体复苏和传统的血管收缩剂治疗（例如，苯肾上腺素）反应不佳。然而，研究报告了相互矛盾的数据，这导致了不同的建议。此外，许多研究都没有提供明确的指导。2014年美国心脏病学院/美国心脏协会（ACC/AHA）围手术期评估和管理指南建议，在手术前继续使用血管紧张素轴阻断剂（ACEI或ARB）是合理的（IIa类建议，证据等级B）。该建议得到了数据的支持，报告称继续使用这些药物所带来的术中低血压并没有导致死亡率、主要不良心脏事件、中风或肾衰竭的差异。然而，自2014年指南制定以来，除了术中低血压外，还发现在手术当天使用ACEI或ARB与术后急性肾损伤（AKI）、主要不良心脏或脑血管事件以及住院时间延长有关。

2017年，一项大型研究（后来被纳入系统综述）再次发现术前继续服用ACEI或ARB与术中低血压之间的相关性。Yoon等人最近的一项回顾性研究没有发现服用ARB的患者在诱导全麻后低血压发生率增加。2017年出版的加拿大心血管协会的围手术期指南包括一项最新的文献回顾，并强烈建议除非有禁忌症，在手术前24小时停用ACEIs和ARBs，在适当的情况下，计划在术后48小时内恢复使用。

ACC/AHA 围手术期指南提出了术后不恢复使用 ACEI 和 ARBs 担忧，引用文献表明当这些药物不能重新使用时会有危害。研究发现，25% 的患者在手术后14天内没有恢复 ACEI，ACEI 和 ARBs 不恢复与30天死亡率增加有关。此外，Shiffermiller 等报道，虽然 ACEI 停止手术的患者术中低血压发生率降低，但术后高血压事件的风险升高。

专家共识推荐：血管紧张素转换酶抑制剂和ARBs通常应在手术当天早上停用

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血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（利钠肽）

沙库必曲(一种脑啡肽酶抑制剂)与缬沙坦(一种ARB)联合使用是一种独特的心血管药物，称为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)。开发该药物组合是为了阻断肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活的有害作用，同时提高潜在有益的内源性血管活性肽(特别是利钠肽)的浓度(这些活性肽由脑啡肽酶降解)。ARNI对RAAS的抑制是治疗射血分数降低(HFrEF)型心力衰竭(尤其是左心室射血分数≤40%)的患者的关键。

ARNI 的主要不良反应包括低血压、高钾血症、咳嗽、头晕和肾衰竭。到目前为止还没有关于围手术期单独使用沙库必曲的数据。因此，我们对 ARNI 术前处理的建议主要基于 ACEI 和 ARB 用于治疗心力衰竭患者的建议。2014年欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学会指南建议在稳定的 HFrEF 患者中继续使用 ARNI，但没有特别针对 ARNI。2017年加拿大心血管学会围手术期指南没有涉及 ARNI 管理，尽管他们建议 ARNI 应该在手术早上进行。心力衰竭患者停用 ARNI 仍然存在争议，最好根据具体情况决定。如果需要的话，应该考虑咨询开处方的医生。

专家共识推荐：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂应该在手术当天早上停用

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β-肾上腺素受体阻滞剂

β-肾上腺素受体阻滞剂是心血管疾病的常用治疗药物，通过抑制儿茶酚胺与受体的结合来发挥其作用。然而，它们对β1受体(主要在心肌组织中)和 β2受体(在外周，具有血管扩张作用和其他药理学特性)的亲和力和选择性程度不同。所有β-肾上腺素受体阻滞剂抑制心脏变时性和正性肌力作用，导致氧需求降低。除了心血管疾病，FDA批准的其他适应症包括治疗心动过速、甲状腺机能亢进、原发性震颤、主动脉夹层、门静脉高压、青光眼和偏头痛的预防。β-肾上腺素受体阻滞剂是围手术期最广泛研究的心血管药物之一。一些研究指出，围手术期突然停用 β-肾上腺素受体阻滞剂会增加心血管事件和死亡率。大多数指南建议已服用β受体阻滞剂的患者继续使用β受体阻滞剂，并在术前个体化用药。

专家共识推荐：β-肾上腺素受体阻滞剂应该在手术当天早上继续使用

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钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂(CCB)与窦房结和房室(AV)结、心肌细胞和血管平滑肌上的L型钙通道结合。有快速心室反应的心室颤动患者除了使用 β受体阻滞剂外，有时还使用非二氢吡啶 CCB 治疗。这种结合抑制心脏电活动，并增加单独使用β受体阻滞剂的正性肌力和负性变时作用。如果在手术当天早上继续使用这两种药，应该谨慎。术前继续使用 CCB 似乎相对安全，尽管据报道突然停药会导致冠状动脉血运重建患者出现严重的血管痉挛，停药综合征一般不会发生。持续服用地尔硫卓可能会使接受心脏手术的患者血流动力学稳定，死亡率降低。Mata分析发现使用 CCB 与接受非心脏手术的患者缺血和房性心律失常减少有关。关于 CCB 出血风险增加的担忧已经提出，但是这种关联尚未得到证实，并且报告了相互矛盾的数据。

专家共识推荐：钙通道阻滞剂应该在手术当天早上继续使用

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中枢作用的交感神经药物

中枢作用的交感神经药物通过作用于α2-肾上腺素受体来减少脑干的交感神经外流。由于这种交感神经作用，可乐定(该类中最著名的药物)可引起房室传导阻滞，特别是如果与其他交感神经药物(例如右美托咪定)一起给药。中枢性交感神经药物的突然中断可能会导致心动过速和反跳性高血压，在围手术期不建议中断。可乐定应继续经皮给药。然而，经皮药物的吸收在手术环境中是可变的。因此，建议对使用透皮贴剂的患者进行密切监测，并可能需要采取其他措施来控制血压。如果围手术期口服可乐定过渡到经皮途径，则在贴剂贴敷后2-3天内不能达到治疗性血浆可乐定浓度。口服替换需要重叠，或需要其他药物可能。同样，贴片去除后血浆浓度缓慢下降(半衰期为 20小时) ，如果出现低血压或房室传导阻滞，则难以逆转。

专家共识推荐：中枢作用的交感神经药物应该在手术当天早上继续使用

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直接血管扩张剂

直接血管扩张剂扩张小动脉，从而减少外周阻力，对静脉没有扩张作用。这导致反射性静脉收缩和增加回心血量，具有反射性正性肌力和变时性作用。副作用包括心动过速和液体滞留(由于血管舒张)。因此，这些药物常常与交感神经抑制剂和利尿剂联合使用。没有数据指导围手术期直接血管扩张剂的管理，与其他抗高血压药物类似，应在术前继续使用。此外，联苯肼(静脉注射)通常用于即刻围手术期的血压控制。

专家共识推荐：直接血管扩张剂应在手术当天早上继续使用

8

钾通道开放剂

钾通道开放剂是有效的血管扩张剂。目前，米诺地尔是该类药物中唯一获得批准的药物。米诺地尔可以松弛大小动脉中的平滑肌细胞，从而降低总外周阻力和血压。米诺地尔已被用于治疗高血压，但它通常是慢性肾脏疾病患者的三线药物。

专家共识推荐: 达成了在手术早晨继续使用钾通道开放剂的共识

总结

由于版面问题以上仅是专家共识中21种药物的其中8种，下一期精彩继续。

文献来源：Sahai Sunil K,Balonov Konstantin,Bentov Nathalie et al. Preoperative Management of Cardiovascular Medications: A Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) Consensus Statement.[J] .Mayo Clin Proc, 2022, 97: 1734-1751.

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编译 | 赵博

审核 | 钟巍

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