「周围性眩晕」与「中枢性眩晕」如何鉴别？

*仅供医学专业人士阅读参考

在临床上，很多眩晕的患者都伴有眼震，眩晕与眼震就像一对伴侣，如影随形

作为一名医生，遇到一个眩晕的患者，如果没有相关影像学检查，有没有办法能初步判断眩晕是周围性还是中枢性病变？

当然有!

答案是，通过眼震。眼震是我们神经科诊断疾病的一个窗口。

眩晕与眼震，在神经界是一对伴侣。今天，通过大连大学附属新华医院神经内科唐伟教授讲解的《眩晕与眼震》，来了解一下这对伴侣的“恩怨纠葛”。

相关概念

眩晕：指空间定位障碍，周围环境或自身的运动幻觉；平衡障碍是眩晕产生的基础。

周围性眩晕：指内耳迷路或前庭神经的病变导致的眩晕症。常见于梅尼埃病（美尼尔病）、迷路炎、药物性眩晕（用链霉素或庆大霉素等药后引起的）及前庭神经炎等。

中枢性眩晕：是指脑干、小脑、大脑及脊髓病变引起的眩晕。常见于椎-基底动脉供血不足、颅内肿瘤、颅内感染、多发性硬化、眩晕性癫痫及外伤性眩晕等。

眼球震颤（Nystagmus，简称眼震）：是指由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳；是一种不自主、快相、有节律性、往返摆动的眼球运动，可以是生理性的或病理性的。眼震快相为眼震方向。

那么在周围性眩晕和中枢性眩晕中，眼震各自都是什么特点呢？

周围性眩晕的眼震以水平性、旋转性为主，眼震与姿势位置有关、持续时间短、有疲劳现象。多伴有耳鸣、耳聋等耳部症状；伴随的自主神经反应严重，主要表现为剧烈呕吐、面色苍白、盗汗等。由于有快速的中枢代偿机制，眩晕症状在数天至数周就会改善。

这类眼震的特点是：

• 眼震经常为水平或者水平+扭转，眼震快相朝向健侧；

• 凝视方向改变时，眼震方向不变；

• 亚历山大定律：当眼球向健侧（也即是眼震快相方向）看时，眼震幅度增大，当眼球向患侧看时，眼震幅度变小；

• 眼震会被固视抑制。

固视抑制：当眼睛盯着某些东西看时，眼震减弱；反过来，去除眼球固视，将使眼震增强。例如，拿一张空白的白纸放在患者眼前，由于白纸上无图像让患者双眼聚焦，相当于去除眼球固视，因此眼震更明显。

中枢性眩晕伴随的眼震多为粗大、非水平性眼震，如垂直性、旋转性眼震等，眼震与姿势位置无关，持续时间长，无明显疲劳现象。无听力改变；伴随的自主神经反应较轻，但常伴随局灶性神经系统阳性体征。

这类眼震的特点是：

• 眼震方向为单纯的水平、 垂直或扭转；

• 眼震方向可能随凝视方向改变而改变，并不是所有中枢性眼震都如此；

• 没有固视抑制现象；

下表展示了两类眩晕及伴随的眼震的区别。

表1 周围性和中枢性眩晕及伴随的眼震的区别

几类特殊的眼震

上跳性眼震：当眼球位于原位时，跳动性眼震，快相向上，上视时加重。基本病因是脊髓小脑变性、多发性硬化、韦尼克（Wernicke）脑病、脑梗死、肿瘤、脑炎、中毒和外伤。

下跳性眼震：是一种跳动性眼震，快相向下，下视时加重。其病变部位在前庭小脑，小脑后部中线和颅颈交界区。主要病因为脑干/小脑血管病、多发性硬化、肿瘤、Arnold-Chiari畸形、副肿瘤性损害、药物中毒（抗癫痫药物、锂）和失代偿性导水管狭窄。

翘翘板状眼震：主要表现为非共轭性的垂直型钟摆样眼震，可产生严重视晃动感，对治疗反应差，其主要病变部位在延髓至中脑上部。

核间性眼肌麻痹：当患者凝视病灶对侧时，对侧眼出现外展性眼震，患侧眼内收减慢。主要病因为内侧纵束损伤。

钟摆性眼震：中枢性病变时，眼震的快相消失，没有了快慢相的差别。换句话说，眼震失去了快慢相的特征，就预示着非前庭性疾病。

甩头试验：一项快速检查

甩头试验基于前庭-眼动反射，整个的反射弧依次为：半规管——前庭神经核——内侧纵束——眼肌运动神经核（动眼神经核、外展神经核等）——眼外肌。

测试方法：测试者和患者面对面坐立，测试者双手夹持住患者的面部，突然做向左、或者向右的头部甩动，甩动角度大约20度，在这个过程中，叮嘱患者盯住测试者的鼻尖。

如果前庭-眼动反射通路正常，即甩头试验阴性，则在甩头的过程中，患者的眼球可以始终盯住测试者的鼻尖（图1）。

图1 甩头试验——前庭-眼动反射通路正常

如果前庭-眼动反射通路异常，即甩头试验阳性，则在甩头的过程中，患者的眼球会被“甩到头的同侧”，其后再通过一个主动向回的扫视动作重新盯住测试者的鼻尖，这种就是阳性的表现（图2）。

对于急性前庭综合征患者，如果甩头试验阴性，强烈提示中枢性病变。但是需注意的是，甩头试验阳性并不一定都是外周性病变，例如前庭神经核、第八颅神经根部、小脑尾端这些部位的病变都可能引起甩头试验阳性。

图2 甩头试验——前庭-眼动反射通路异常

最后，提及眩晕及眼震，不得不讲述一类综合征——急性前庭综合征。

急性前庭综合征是一组以急性起病，持续性眩晕/头晕或不稳为主要症状、持续数天至数周、伴进行性前庭系统功能障碍的临床综合征，具有单时相、持续一定时间的特点。

导致急性前庭综合征的疾病既包括前庭周围性疾病如前庭神经炎、突发性聋伴眩晕等，也包括中枢性疾病如后循环卒中、脱髓鞘等疾病。

如果患者的眩晕为急性发作、症状严重且为持续性，患者症状由于头部位置变化时加重（由轻到重，而非从无到有），可见自发眼震或凝视可见眼震，这种情况考虑急性前庭综合征。

急性前庭综合征公式总结：

急性前庭综合征=眩晕为急性发作 + 症状严重且为持续性 + 眩晕症状由于头部位置变化时加重 + 可见自发眼震或凝视可见眼震。

本文整理自大连大学附属新华医院神经内四科唐伟《眩晕与眼震》，打开“医学界医生站”，可观看完整版讲课视频。

专家简介

唐伟 教授

• 医学博士，教授，主任医师，研究生导师；大连大学附属新华医院神经内四科主任。

• 学术兼职：辽宁省中医药学会脑病专业委员会常务委员，辽宁省中西医结合学会神经内科分会常务委员，辽宁省康复医学会精神心理分会委员，辽宁省医学会精神病分会委员，辽宁省医学会临床流行病学会委员，大连市医学会精神病分会副主任委员。

• 从事神经内科临床科研教学20余年，具有扎实的神经病学理论基础和丰富的临床经验，医学界平台网红讲师，单节课点击30万次，获省科技进步二等奖1项，市科技进步二等奖1项，三等奖5项。主持省市级课题6项，发表论文60篇，主编著作2部。

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本文首发丨医学界神经病学频道 本文整理丨 HH 本文审核丨唐伟教授 责任编辑丨陆离先生 向宇

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